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股骨转子间骨折三种钉板系统内固定的比较性研究 |
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未愈合，髋部疼痛不能下床活动［1］。结果见表1，解剖钢板组与DHS和DCS组疗效经χ2检验P＞0.05，无明显差异。
2.2 统计学分析 三种钉板系统内固定治疗转子间骨折的各项比较指标结果见表2(一期指标的各组平均值±s使用SPSS12.0统计软件计算)。各组经t检验，在出血量和手术时间方面解剖钢板组优于DHS和DCS组(P＜0.05)，但在下表1 三种钉板系统临床疗效评价(例)表2 三种钉板系统内固定指标比较床时间上却比DHS和DCS组长(P＜0.05)，在出血量方面优于DHS组(P＜0.05)外，其余结果无明显差异。
3 讨 论
3.1 三种钉板系统的特点 转子部位不仅承受压应力和张力，还要承受剪切力和扭转应力。因此，治疗转子间骨折的目的就是牢固固定，尽早恢复站立和行走功能，减少卧床引起的并发症。DHS不仅具有静力加压作用，还具有动力加压作用，在骨折愈合过程中，即使骨折端有小的吸收，也能提供持续加压。DHS钉体及螺钉厚重，固定后允许早期下床活动，罕有折断或折弯。但DHS套筒及加压螺钉粗大，占据了股骨颈较多的体积，安放过程中需要切除较多的骨质又成为其缺点。DHS因设计130°的角度以适应颈干角，螺钉的进入点位于大转子下方3 cm左右，因此钢板需要更向远端置入，这也导致切口较长，另外也不能提供良好的抗旋转力。DCS能提供良好的支撑作用，对于骨折端的加压作用较大，由于角度较小，不能提供滑动加压作用。但DCS钢板上的多孔设计，能在股骨颈部打入多枚螺钉，使小转子的固定也较为简单。由于其安放位置靠上，因此切口较小，剥离较少，其主要应用于股骨髁上骨折，临床上使用也相对较少。蛇头解剖钢板原本为股骨远端骨折设计，但在临床应用中，发现其能很好地帖服于转子部位。其优点是头部有3个松质骨螺钉孔设计，可在股骨颈内打入3枚松质骨螺钉，在固定和抗旋转能力方面具有较大优势。另外切口较小，操作简单成为其最大特点。但该系统略显单薄，支持力相对较弱。
3.2 三种钉板系统的适应证 任何内固定都应是安全和使用方便的，使用哪种内固定取决于骨折的类型和骨骼的质量［2］。我们认为DHS适用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，对于Ⅳ型骨折中大转子的劈裂和撕脱，可加用稳定接骨板固定。我们在实际应用中发现稳定接骨板使用并不方便，在处理类似情况时，我们直接使用附加螺钉固定，周围再加强缝合，效果可靠。另外，应用DHS固定后，在其上方加用1枚松质骨螺钉，可抗旋转，这项技术已为大家广泛使用。DCS适用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ型骨折，对于Ⅳ型骨折，因其置入可能造成大转子上方的骨质进一步碎裂，应当禁用。由于螺钉的置入对骨折处影响较小，解剖钢板适用于各种类型的转子间骨折，但由于其螺钉较细，把持力较差，对于骨质疏松的患者有可能造成螺钉松动和拔出。从本组资料比较当中，可以清楚地看到这种并发症的发生，应当慎用。另外，因解剖钢板操作简单，出血量少，在体质较差、贫血和需要尽早结束手术的患者，应优先使用解剖钢板，以减少潜在的失血量［3］。
3.3 重视保护外侧骨皮质 大转子下方骨皮质的完整对于转子间骨折具有重要意义，因为完整的骨皮质可以提供良好的内固定螺钉把持力，同时可以稳定整个骨折段。Palm［4］应用DHS治疗转子间骨折发现，仅3％外侧骨皮质完整的患者术后出现髋内翻等需要翻修的并发症，而高达22％外侧壁骨折的患者需要翻修。他们认为，术中应该很好地使用钉板系统处理外侧壁骨折，或避免在该部位再发生骨折。我们同意这种观点，在三种钉板系统打入近侧螺钉时，应该尽量选择对外侧骨皮质干扰小的内固定，解剖钢板较DHS、DCS系统在这方面更有优势，也是近两年我们多使用解剖钢板的一个重要原因。
3.4 依不同内固定而采用不同的术后恢复计划 延迟下床将导致病人术后2个月达不到较好功能恢复以及术后6个月的生存风险加大［5］。虽然解剖钢板在手术时间、操作难易度、出血时间方面占优势，在疗效上也不逊于DHS和DCS，但毕竟钢板略显单薄，过早下床可能导致内固定松动失效，甚至出现螺钉拔出。因此，解剖钢板组下床时间较晚。本组统计时排除了解剖钢板组1 例肺栓塞死亡病例，提示较早下床活动的重要性。我们认为，只要术中确定内固定牢固，股骨矩复位满意，应该尽早不负重活动。经随诊拍片骨折3周不变上一页 [1] [2] [3] 下一页
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