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关节镜下 otilde 绳肌腱移植双重固定重建前交叉韧带 |
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内侧1.5 cm钻入克氏针。胫骨隧道关节内开口距PCL胫骨附着点前缘7 mm，其中心点位于ACL残端的中心，在胫骨内侧髁间嵴顶点前方2 mm处，还可用外侧半月板前角的内缘线作参照。根据四股õ绳肌腱的直径选用空心钻钻通胫骨隧道，并彻底清理其关节内出口周围纤维组织。膝关节屈曲80°，沿胫骨隧道插入定位器，钻1枚导针直至髁间窝外侧壁右膝10～11点，左膝1～2点处，保留后壁2 mm骨质。把带有刻度标记的空心钻顺着导针推至髁间窝外侧壁，注意不要损伤PCL。开始钻股骨隧道，其深度约3.5 cm，再用4.5 mm钻至股骨隧道出口处。
1.3.5 移植物的放置 用测深器测量整个股骨隧道的长度，用总的股骨隧道长度减去进入隧道内的移植物长度(通常为25 mm)即可得到纽扣至肌腱的合适长度。按这个长度将纽扣和四股õ绳肌腱组装并在肌腱上作标记。在纽扣的一端穿1条5²0不可吸收引导线，在另一端穿1条2²0不吸收缝线，穿过一个直径2.5 mm的长导针尾部，屈膝80°，经胫骨和股骨隧道穿入，从股骨前外侧皮质穿出。用导针向近端拉出纽扣和移植物复合体的牵引线和固定线，从近侧皮肤穿出。用5²0引导线把这种复合体穿过隧道，使纽扣从股骨前外侧皮质穿出。当移植物上的标志进入隧道口时，拉2²0线旋转纽扣使其到位，然后向远侧回牵移植物确定纽扣的位置。
屈膝110°，关节镜直视下从股骨隧道拧入界面螺钉固定移植物。牵引移植物远端，在膝关节屈曲范围活动5～10次，检查股骨端界面螺钉的固定强度。伸膝位固定胫骨端界面螺钉。再将移植物远端在胫骨骨桥交叉打结固定。关节镜下观察移植韧带与髁间窝处有无撞击，进行Lachman试验，检查韧带的张力。伴有内侧副韧带损伤者应另行切开修复或重建术。
1.3.6 术后处理 术后膝关节伸直支具制动3 d。1周后开始CPM锻炼，开始为0°～30°，逐渐增加，术后2周屈曲至100°。3周后开始做伸直训练和股四头肌功能锻炼。术后6周，扶拐下床，部分负重。12周后弃拐完全负重行走。
2 结 果
43 例患者均获随访，随访3～26个月，平均12个月。无感染和血管、神经损伤等并发症。临床检查：Lachman试验和抽屉试验0级：10 例；＋－：20 例；1＋：13 例；＋＋：0 例。轴移试验术后均转为阴性。按Lysholm功能评分：平均93分。优28 例，良13 例，可2 例。全部患者术后膝关节活动良好，上、下楼和行走时稳定性增强。
3 讨 论
膝关节交叉韧带损伤，常造成膝关节不稳定，继发关节软骨、半月板损伤［2］，导致创伤性骨关节炎，给病人带来一定的病废。随着关节镜技术的发展，通过微创手术早期重建交叉韧带，保持膝关节稳定，恢复膝关节功能，在骨科界已形成广泛共识。但选用何种移植物，何种固定方法，却有不同的看法。
3.1 移植物的选择 常用的移植物包括：自体肌腱(髌韧带、自体骨²髌腱²骨、半腱肌股薄肌腱)，冷冻同种异体肌腱［3］，人工纤维韧带等。以何种材料重建交叉韧带是当前探讨的重点。同种异体肌腱，有传染疾病可能、免疫源性炎性反应、远期退变等缺点。而人工纤维韧带的远期疗效、转归尚待观察，且价格昂贵。
在自体肌腱中，由于自体骨²髌腱²骨两端带自体骨，增加了移植肌腱与隧道的接触面积，挤压严密，腱²骨愈合早，避免了“钟摆效应”，从而防止隧道口扩大；重建韧带稳定；远期效果好；似乎已成为移植物的金标准。但在供区髌腱挛缩、脂肪垫纤维化、髌骨骨折、髌骨上一页 [1] [2] [3] 下一页
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