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单鼻孔经蝶入路与经颅入路显微切除垂体腺瘤 |
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【关键词】 垂体腺瘤
垂体腺瘤是常见的良性肿瘤，约占颅内肿瘤的10%，近年来有增多趋势。目前主要有经颅手术和经蝶窦手术两大类。本院自2002年6月至2006年6月收治了经颅及单鼻孔蝶窦入路手术切除并病理确诊的垂体腺瘤24例，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料：本组病例共24例。其中经单鼻孔蝶窦入路组（下称经蝶组）17例，其中男7例，女10例；年龄26~71岁，平均48.6岁。病程20天至10年，平均3.5年。经颅组7例（翼点入路1例,额下入路6例），其中男2例，女5例；年龄40~71岁，平均55.1岁。病程6个月至10年，平均4.6年。
1．2 临床表现：头痛13例，视力下降15例，其中伴象限性偏盲4例，双颞侧偏盲11例。闭经、溢乳4例，性欲减退4例。
1．3 影像学检查：全部病例行鞍区冠状位ＣＴ、垂体MRI检查，微腺瘤（<1cm）4例，大腺瘤(1~3cm)12例，巨大腺瘤（3~6cm）8例。20例蝶鞍均有不同程度的扩大，其中13例主要向鞍上伸展, 2例侵犯海绵窦。
1．4 内分泌检查：全部病例术前均行内分泌检查，16例血清泌乳素（PRL）水平增高，其中5例PRL>200μg/L，5例PRL100～200μg/L ，6例PRL﹤100μg/L。10例睾酮水平下降。
1．5 治疗：经蝶组17例。术前准备同传统经蝶手术，
经口气管插管全麻成功后，头后仰20度。右侧鼻孔放入浸有0.1%肾上腺素的棉片以减少术中出血。鼻扩张器缓慢扩张使鼻中隔骨折向左侧移位，显微镜下可见骨性隆起结构的蝶嵴，以此为中心找到两侧蝶窦开口，在其下、内侧开骨窗显露鞍底，凿开鞍底，开窗约1cm×1.5cm，常规进行鞍内穿刺抽吸排除动脉瘤，十字切开鞍底硬脑膜。见肿瘤为灰白色鱼肉状，质偏软，用吸引器、不同大小角度的刮匙小心切除肿瘤，双极电凝妥善止血。肿瘤切除后用明胶海绵填塞蝶窦腔，将切除的鼻中隔骨性部分进行鞍底重建，生物蛋白胶封闭鞍底。撤除显微镜及鼻扩张器，复位鼻中隔黏膜，清除鼻腔分泌物后用油纱条填塞，术后3天拔除。右额下入路6例，手术要点:仰卧位，上身抬高15度，头稍后仰偏对侧15度，发际内冠状切口，翻转皮瓣避免损伤面神经颞支；缓慢放脑脊液显露颈内动脉、视神经及肿瘤，穿刺排除动脉瘤；小剂量电灼第一间隙的肿瘤壁使之收缩，十字切开鞍膈后分块切除鞍上及鞍内肿瘤，使视神经、视交叉充分松解；术中注意识别和保护垂体柄。翼点入路1例,手术要点: 仰卧位,头转向对侧30°～60°，以Mayfied头架固定头部，按Yasargil翼点入路，翻转皮瓣注意保护好面神经颞支，以蝶骨嵴为中心剪开硬脑膜，开放外侧裂池、视交叉池、颈内动脉池降低颅内压，于第一间隙、第二间隙之间找到肿瘤并分块切除。
2 结果
全部病例病理检查确诊为垂体腺瘤，PRL腺瘤6例，无功能腺瘤18例。15例视力障碍患者术后均有不同程度的好转，术后7天内复查PRL16例明显下降，其中4例恢复正常。3例月经恢复正常，4例性功能改善。具体比较见表1，表2，表3。
3 讨论
3．1 手术切除的程度和手术方式的选择：垂体腺瘤切除的程度除与手术者的技术、经验有关外，还与肿瘤的大小、质地、生长方式及周围结构是否受侵犯等关系密切。随着照明系统和影像技术的发展，手术器械的改进，显微外科技术的提高以及神经内窥镜、神经导航系统的辅助，单鼻孔蝶窦入路治疗垂体腺瘤的术式已广泛应用于临床，但是并非所有垂体腺瘤均适合经蝶入路。通常认为适应证包括：①各种类型的垂体微腺瘤，各种类型的垂体大腺瘤，各种类型的垂体巨大腺瘤（最大径>3．0cm），如主要向鞍上或鞍后上伸展，轻度向鞍上前方及轻度向鞍上两侧者；②肿瘤向蝶窦生长、向后生长侵蚀鞍背、斜坡者，视交叉前置者，脑脊[1] [2] 下一页
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