; 右胁肋下胀闷5月余，伴恶心欲呕、纳差。乙肝病毒指标检查：抗HBs（+）。肝功能正常。外院B超检查显示：胆囊内胆固醇结晶，胆囊壁增厚。胃镜显示：浅表性胃炎。幽门螺旋杆菌（+）。近来患者右胁肋下胀闷发作频繁，牵扯至背部放射痛，恶心纳差，腰酸，夜寐不安，舌质尖红苔薄黄腻，脉细弦。西医诊断：慢性胆囊炎，浅表性胃炎；中医诊断：胁痛，肝胆郁结，横逆犯胃。运用四逆散加减，药用柴胡9g，白芍12g，枳壳12g，生草6g，蒲公英30g，黄芩9g，黄连6g，佛手15g，玫瑰花6g，八月札15g，竹茹15g。服用7剂后，诸症缓解，但食后时觉上腹部胀闷，舌质尖红，苔仍薄黄腻，遂予原方加重黄芩、黄连剂量以清其热，并加用小陷胸汤以消其满。服用14剂后，诸症缓解。 按：胆囊炎属中医的“胁痛”、“胆胀”范畴，中医学将胆列为“奇恒之腑”，主要是贮存胆汁并输出胆汁以帮助消化，它不与外界直接相通。肝与胆互为表里，肝胆二经之脉皆循胁肋，如果肝气郁结，将影响胆的疏泄；湿热蕴结，壅滞胆道，将导致肝气不舒，胁肋疼痛，影响消化，故胁痛之病主要责之于肝胆，《景岳全书·胁痛》曰：“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也。”治胆病必应疏肝气、解肝郁，以四逆散为基础方。本案患者服药后，虽右胁胀闷缓解，但食后上腹胀满，舌红苔黄腻不解，遂加用小陷胸汤治疗。《外感温热篇》中指出：“脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也，必验之于舌，或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之。”凡是上腹部痞胀，只要舌苔或黄或浊，都是湿热内聚之候，均可用小陷胸汤［7］。四逆散、小陷胸汤合用，既增强了疏肝解郁、消积导滞的作用，又清利肝胆湿热，消除胆囊的炎性反应。
异病同治析要
辨证论治作为指导临床诊治疾病的基本法则，应辨证地看待病和证的关系，既要看到一种病可以包括几种不同的证，又要看到不同的病，在其发展过程中，可以出现同一种证，因此在临床治疗时，可以采取“异病同治”和“同病异治”的方法来处理。如姜春华教授常说：“各种不同的病，出现在相同机制下，用相同的方法，可以获得缓解或痊愈。”［8］
《伤寒论》经方四逆散虽药味精简，却妙在配伍变化。原文中就提到：“咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。”上焦气郁或咳，可加五味子、干姜治之；或悸可加桂枝治之；中焦气郁或腹中痛加附子一枚；或泄利下重，煮薤白三升；下焦气郁小便不利，加茯苓治疗。可见上、中、下三焦的气郁均可用本方配伍治疗。
我们在临床中，根据四逆散或有症多和擅长配伍的特点，发展四逆散的可治范围，虽然心悸、不寐、胃痛、胁痛等，病种不同，症状不一，但只要发病机理相同，肝失疏泄，肝气郁结，就都可采用四逆散进行治疗，即使后世的逍遥散和柴胡疏肝散也都是在四逆散的基础上发展而来，可见四逆散是治疗肝气郁结证的宗方。
【参考文献】
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6 侯仁好，初晓艺.情绪应激致急性胃粘膜病变30例临床分析［J］.中华临床医药，2002，3（7）：44.
7 朱大明.四逆散合小陷胸汤加味治疗急性胆囊炎80例［J］.四川中医，2002，20（1）：38.
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