对 利小便实大便 治法的病理生理基础探讨

【摘要】  通过对现在医学关于肠道水液代谢与泄泻的病理生理与中医对泄泻的病理生理认识进行比较分析，并辅以方药反证分析，认为中医“利小便实大便”治法的病理生理基础可能是通过调节小肠内环境，抑制肠粘膜的分泌，促进肠腔内水液吸收，从而达到止泄作用，并非单纯作用于肾脏利尿来达到实大便作用。

【关键词】  利小便实大便 病理生理 泄泻 五苓散

    水泄，即是排便次数增多，泻下如水状的一种病证。中医辨证认为多因为湿盛，损伤脾胃，运化失司，而致泄泻，故治疗上多以健脾利湿为原则。“利小便实大便”是治疗因湿所致水泻的常用治法，即治疗湿泄通过利小便达到实大便的方法。《景岳全书·心集杂证谟》指出：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”“故曰：治泻，不利小水，非其治也。”其源于《素问·汤液醪醴论》“开鬼门,洁净府”, 成无己《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治下》解释为：“下焦主分清浊，下利者，水谷不分也，若服涩剂而利不止，当利小便，以分其气。”水泄“多因于湿，惟分利小水，最是长策。”（《丹溪治法心要·泄泻》）中医认为部分大便泄泻乃与小肠的分清泌浊功能有关，若其泌别清浊之功能正常，则二便正常，若其功能出现异常则水液不能下渗膀胱，而随糟粕下行，故引起泄泻。通过利小便，使小肠的泌别清浊功能趋于正常，水液下渗膀胱增多，而随糟粕下行减少，从而达到“利小便实大便”的功效。而按现代医学理论，泄泻病人小便少与脱水有关，即使泄泻病情不重，小便正常，此时也不能通过利尿来达到实大便作用，如利尿则反可加速加重其脱水，因此认为“利小便实大便”方法不科学，然而从何解释中医临床运用利小便即实大便治水泻方法有效，笔者就此作一探讨。?

    西医的认识

    人体摄入的水分和电解质，基本是由小肠和结肠吸收。正常成人小肠吸收水的能力很大，每小时平均达200～400ml，有时还可达1 000ml以上。肠腔内水分吸收有两种途径：一是通过肠腔与组织间液的流体静压，小肠腔内流体压力的增高，这只有在小肠收缩时才有可能实现，但小肠收缩所能提供的最大压力也并不是很大的。而且，即使是大的压力也并不能引起液体向小肠上皮细胞内大量移动。二是通过渗透压，这是小肠水分吸收的主要途径。小肠肠腔内水分的吸收与肠腔中内容物的渗透压及其成分有关，当肠腔内的溶液为低渗溶液时，尽管仍有部分血液中的水分进入肠腔，但是肠腔中的水分进入血液的速度更快，因而净吸收亦快。如肠腔中溶液接近等渗时，由血液进入肠腔中的水分速度几乎保持不变．而从肠腔吸收进入血液的水分速度则明显减慢，仅略高于反向流动的数值，因此净吸收就很慢。如肠腔中为高渗溶液时，则从血液流向肠腔中的水分反较从肠腔吸收的水分略多，结果净吸收的方向相反，成为负值，肠腔中的容积反而有所增多。

    一般从胃排到十二指肠的胃内容物多半是高渗的，由于胰酶对蛋白质和淀粉的水解作用，又使一些大分子物质很快地产生出大量的小分子物质，这会使肠腔内容物的渗透压进一步增高。但在十二指肠和空肠中，物质吸收的速度与消化水解的速度基本平衡，所以渗透压也基本保持不变。若十二指肠和空肠中的物质吸收速度慢于物质消化水解的速度，小肠内的液体量就会增加，这是由于高渗透压造成血液中水分流向肠腔的结果。

    正常情况下，24小时内大约有9L液体进入肠腔，其中约2L来自食物，其余来自胃肠道本身的分泌。除100～200mL最后随粪便排出体外，其余均被重吸收。正常人的结肠每天能吸收大约2 000～2 400mL的液体，如果由于各种原因，小肠中液体大量进入结肠，超过结肠吸收水和电解质的能力；或者由于某种原因，引起结肠吸收能力下降，都可以发生腹泻。

    腹泻有渗透性腹泻、分泌性腹泻、渗出性腹泻等类型，分泌性腹泻的大便多为水样，排便量每日大于l 000mL，有的可多达几千毫升，粪便无脓血及粘液．禁食24～48小时腹泻不止，伴有或不伴有腹痛。与中医所谓的“水泻”相似。

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