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从兼症角度对 混合性脑卒中 诊断的思考 |
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李平平 肖志秀
在脑血管病发病过程中，短时间内同时或相继出现出血和梗塞两种不同性质的脑卒中病灶称为混合性脑卒中。但目前神经科临床对混合性脑卒中的定义仍不确切、源于对“短时间”没有更具体、更明确的概念。这两个性质不同的病灶相继发生的时间不易确定。时间太短，颅脑CT24小时内或更长时间可不显示梗塞灶，而颅脑MR检查受条件所限。时间太长，又可能是性质不同的两次发作。有学者建议把时间定为24小时［1］，但临床难以严格掌握，以时间为界，把一个连续的病程从中硬性割裂开来也很困难。学习“兼症医学”理论后，我们认为以兼症诊断“混合性脑卒中”这种复杂的临床现象似更能符合临床实际。
“兼症”是近年由我国提出的一个医学新概念，不久被国际认许，是近年引起国内外关注的一个临床新课题。所谓兼症是指原发病以外的合并病，并发症、继发症、后遗症、同源病等。后者对前者讲就为兼症。其中合并病的定义为：与原发性疾病无有因果关系，原发病与其合并存在病症均有自己的病因，各自不同的发病机制，独立的发生，发展与转归，或先前或同时出现的两个病症。因机体的统一性，故二者可相互影响［2］从这一概念出发，可视“混合性脑卒中”为原发病(第一病征)和合并病(第二病征)。理由有二个方面：从病理上讲，高血压和(或)动脉硬化患者可有微动脉瘤、纤维素样坏死导致管壁变薄、渗血破裂发生出血的可能，同时另一处又可见血管狭窄及闭塞，二者的病理基础在同一患者身上可共存，有发生梗塞、出血合并病的可能。从临床上讲，梗塞和出血均有各自不同的发病机制，有独立的发生、发展和转归。发病是出血或梗塞，往往由当时发病条件所决定，可先后或同时发生，所以可把“混合性脑卒中”视为兼症中的合并病。谁和谁合并的称谓取决于就诊时临床治疗的需要。临床上往往是梗塞和出血改变并不均等，可以梗塞为主，或以出血为主。把在临床上表现突出，对患者健康影响较大且急需处理或重点治疗的病可视为原发病，次要的病即为合并病。
以兼症诊断这种复杂的临床现象也有利于动态观察，分析病情及制订适宜的治疗方案。原发病和并发病是各自独立发生发展的，所以当个别患者随病情变化向两个方向转化发展时，临床可根据主次、诊治需要而随之转化合并病的称谓。这种位置的互换有利于突出原发病这个主要病症，在治疗时更好地权衡原发病与并发病在同一时间的关系，据此来制订治疗方案。
从兼症角度也有利于对这种临床现象的理解，如以往有人把出血性梗塞、蛛网膜下腔出血后梗塞、治疗过程中有关药物的作用引起的转化(如溶栓药物使用后的出血、出血后过度脱水引起的低灌流梗塞)均列入混合性脑卒中范畴，使得概念混杂不清。以兼症诊断，以上各病症或与原发病有密切的因果关系，或为对原发病治疗不当使机体再次遭到新的损害，所以可分别诊为继发症和并发症，而有别于上述合并存在的、各自独立发展的合并病。我们认为对这一复杂的临床现象予以单列“混合性脑卒中”的诊断似无必要，以兼症诊断更能符合临床实际。
编者按：如果“混合性脑卒中”是一个独立的病种不能用“合并病”解释，是否考虑出血与缺血在此是一同源病?
李平平（266011青岛市市立医院神经科）
肖志秀（266011青岛市市立医院神经科）
参 考 文 献
1，郭玉璞，等.中国脑血管病治疗专家论集.第1版，沈阳：沈阳出版社，1995.300
2，刘桂蕊，等.简述“兼症医学”.临床荟萃，1996，11(9)：386
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