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股骨近端髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折 |
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;例，优良率85.7％。
3 讨 论
股骨粗隆间骨折多见于老年人，常伴有骨质疏松，同时此种骨折常合并有粗隆后部和股骨矩的损坏，治疗不当易产生髋内翻畸形。同时，患者多为高龄、体弱，患有各种慢性疾病，长期卧床易导致肺部、泌尿系感染和心血管等致命的并发症发生。国内许继刚［2］报道438 例，牵引组病死率6.1％，手术组病死率0.9％。故对股骨粗隆间骨折的治疗关键是降低死亡率、减少髋内翻畸形和尽早恢复肢体功能。目前多数学者认为对于能耐受手术且能达到骨折复位满意的患者，手术为首选。手术治疗使骨折复位满意并取得稳固的内固定，以利于病人早期功能恢复，早日下床活动，提高生活质量，有助于降低长期卧床导致的并发症及死亡率。
手术治疗中内固定能否达到预期的目的，有很多影响因素。曾炳芳等学者认为骨骼的质量、骨折块数目及骨折块的几何形状、骨折复位情况、内固定器材的设计、内固定的位置等因素影响手术效果［3］。股骨近端承受大约体重2.5倍的应力［4］，要求内固定在股骨颈内有很强的把持力及很高的自身稳定性，特别是对有骨质疏松的老年人，这样内固定物在早期活动和负重时不易因松动而豁出。同时，内固定技术操作上要求手术创伤小、出血少、老年人易于耐受。AO组织近年来研制的PFN在设计上解决了这一问题。
3.1 PFN具有以下生物力学优点
3.1.1 髓内固定 从生物力学分析，髓内固定使骨折端干扰减少，提高骨折愈合率。中心位髓内固定，固定物所受弯曲应力较钢板小，内固定物断裂发生率降低，故可早期功能锻炼。
3.1.2 手术半闭合操作 用牵引床进行闭合复位远离骨折部位，无需显露骨折部，不必对骨折局部软组织过多剥离，保护骨折处血供，有利于骨折愈合及降低感染率，符合生物学固定手术原则。创伤小、出血少，老年人易于耐受。
3.1.3 PFN设计特点 首先，采用股骨颈内双钉承载，具有平衡、防旋转、稳定的功能。其次，增加锁钉孔与钉尾的距离，并将锁孔改为椭圆形，允许纵向滑动，最大限度地减小应力集中。第三，该髓内钉的直径减小，较细的钉体无须在髓腔内广泛扩髓，减少了出血及脂肪栓塞等并发症的发生。第四，近端11 cm处有1个6°的外翻角，与股骨的解剖形态相符，使主钉能顺利插入髓腔。
3.2 股骨粗隆周围骨折内固定物的选择
股骨粗隆间骨折手术方法多种多样，如多针内固定、麦氏鹅头钉、外固定支架、DHS、130°角钢板、Gamma钉、PFN等。前两种方法固定不牢，术后需用外固定制动，不能有效解决长期卧床等问题，目前临床很少应用。DHS是目前治疗股骨转子间骨折最常用的内固定系统之一，但Frank［5］认为DHS在固定Evans Ⅲ型骨折时，因不能通过股骨矩传递压缩应力，常发生螺钉弯曲现象。Gurtler［6］证实DHS虽然有动静力加压作用且结构牢固，但它无有效的抗旋转作用。王建辉等［7］经生物力学测试后证实，对于不稳定的股骨转子间骨折，PFN的抗压缩和抗扭转性能均强于DHS；同时指出，随着骨折稳定性的下降，PFN较DHS能承担大部分股骨近端尤其经股骨矩的载荷，有利于骨折早期愈合。从生物力学观点来看，连接有股骨颈内滑动加压钉的髓内钉系统更适宜做为股骨粗隆间骨折的内固定物，临床实践也证明髓内固定较之髓外固定更符合微创手术原则。但临床研究发现，作为髓内钉固定系统之一的Gamma钉，由于其较高的术中、术后并发症而使人们对其产生了疑虑［8］。而PFN可以看作是Gamma钉的改进，它不但保存了Gamma钉髓内固定的优点，而且股骨颈内双钉承载，平均力臂较Gamma钉减小，抗拉及抗压能力亦有提高。此外，PFN的髓内钉外翻角度减小，远端交锁孔与主钉远端距离较长，可减少股骨干应力集中，这些都大大降低了并发症的发生。
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