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肩锁关节脱位的手术治疗 |
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bsp; 果
术后所有患者随访6～24个月，平均14个月。治疗结果按Lazzcano和Karlsson标准评定：优28 例，良8 例，差2 例，优良率为94.7％。而静力重建与动力重建差异无显著性意义(P＞0.05)。
典型病例：男，39 岁，因不慎滑到，左肩着地，左肩当即疼痛无力，上举困难，遂急诊入院。体查：左锁骨远端明显隆起，琴键征阳性；X线片示左肩锁关节Ⅲ度脱位。3 d后行左肩锁关节切开复位喙锁韧带动力重建术。术后随访6个月，肩关节外型良好，功能正常。
3 讨 论
肩锁关节脱位通常由于直接暴力作用于肩部所致，伤后维系关节稳定的喙肩韧带和喙锁韧带断裂，受上肢重力和胸锁乳突肌等作用锁骨向后向上移位，损伤包括三角肌和斜方肌的锁骨附着点撕裂，肩锁关节纤维软骨断裂，肩锁关节的软骨骨折等。肩锁关节脱位按照Allman［2］法可分为Ⅲ度：Ⅰ度，指肩锁关节囊及肩锁韧带部分断裂，肩锁关节尚稳定；Ⅱ度，指肩锁关节囊及肩锁韧带全部断裂，而喙锁韧带保持完整，出现前后向不稳定；Ⅲ度，指肩锁关节囊、肩锁韧带及喙锁韧带全部断裂，锁骨远端与肩峰分离。对于Ⅰ度和大部分Ⅱ度脱位都可以采用保守治疗，即三角巾悬吊3周以后进行功能锻炼。对于移位明显的Ⅲ度肩锁关节脱位比较一致的观点是施行手术治疗，因为损伤后维系关节稳定的肩锁韧带和喙锁韧带断裂，受上肢重力和胸锁乳突肌等作用，锁骨向后向上移位，暴力过大常伴锁骨骨折或锁骨远端顶破关节囊呈钮扣式损伤；且保守治疗有诸如复位困难、外固定后再脱位、皮肤压迫性溃疡等并发症，故对Ⅲ度肩锁关节脱位多倾向于手术治疗。老年人应激反应慢，关节囊松弛，韧带退变，肩锁关节发生损伤机会多，传统治疗认为45 岁以上Ⅲ度肩锁关节脱位患者因手术或较长时间外固定可引起肌肉萎缩和关节粘连，而放弃手术治疗［3］。但这类保守治疗的患者早期往往因疼痛而不愿活动关节；后期关节不稳，活动受限，疼痛乏力，易致创伤性骨关节炎、肩峰下撞击症等并发症，使患者拒绝功能锻炼。故我们同意另一些学者的主张［4］，完全性肩锁关节分离应尽可能做切开复位内固定，通过早期切开复位、坚强内固定和功能锻炼相结合，并适当延长内固定时间，使术后患肩功能明显恢复。
目前手术方法种类繁多，但必须遵循以下原则［5］：a)解剖复位；b)清理关节间隙；c)修复重建相应的韧带和关节囊，以维持肩关节的肌力平衡；d)可靠的固定以达到韧带的牢固愈合；e)可进行早期无痛的功能锻炼，防止肩关节周围组织粘连。我们目前采用较多的有两种术式：a)肩锁关节内固定，喙锁韧带静力重建加锁骨外端切除，这种方法适合大部分病例，因其操作简单，疗效确切，在临床上应用广泛；b)肩锁关节内固定加肌肉动力移位，这种方法是利用肌肉的牵拉力量使肩锁关节得以复位，故适用于青壮年患者。肩锁关节的解剖特点：肩锁关节是一个由肩峰内缘与锁骨远端并连的关节，其关节稳定由三部分装置维持：a)关节囊及其加厚形成的肩锁韧带；b)三角肌及斜方肌的腱性附着部分；c)喙突至锁骨的喙锁韧带(斜方韧带与椎状韧带)。锁骨与喙突平均距离为1.2 cm(1.1～1.3 cm)。肩锁关节功能上属微动关节，与胸锁关节、肩胛骨胸壁连接共同构成肩带，主要有上下、前后、旋转三种基本运动形式，在肩胛带功能和动力学上占有非常重要的位置。肩锁关节和胸锁关节一起在上肢外展180°活动中提供60°的活动范围，同时参与肩关节的前屈和后伸运动。生物力学分析显示，当肩外展90°时，肩锁关节的应力已接近人体体重的2倍，故而肩锁关节是一个力的传递关节，是肩关节灵活运动的支撑点。因此，当发生肩锁关节脱位时，不仅会产生肩锁关节疼痛、活动异常等症状，而且极大影响整个上肢的力量和运动范围。
根据我们的经验，单纯固定肩锁关节喙锁韧带缝合术是不可取的，肩锁关节是一个在肩关节运动中起重要作用的微动关节，在克氏针固定时，限制了锁骨的旋转，而造成肩锁关节的继发性僵直，故不允许长时间的固定。但过早拔除内固定物后，由于喙锁韧带修复困难，肩锁关节本身因克氏针损伤，也可发生退变和骨性关节炎，往往造成脱位复发。而喙锁间加压螺钉
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