严重胸部外伤伴多发伤51例临床救治分析

　　2.3 正确掌握救治顺序、尽快进行确定性手术是提高治愈率的重要措施 处理严重胸外伤伴多发伤患者，往往涉及多个部位损伤，因此，分清主次、按轻重缓急果断施行正确有效的抢救措施，优先处理威胁生命的伤情。但救治最大的难点在于存在多部位损伤或同一部位的多处损伤重叠存在，往往需要同时手术，致救治顺序上常易顾此失彼。对此，正确的处理原则是首先控制致命的大出血以挽救生命，其次是保护脏器功能[2]。

　　严重胸外伤伴多发伤，无论是开放性或是闭合性损伤，多出现血气胸，如合并胸壁软化，更加剧呼吸、循环功能紊乱，应紧急处理，最有效的方法就是立即行胸腔闭式引流，排出胸内积气积血，同时采取有效措施胸壁软化。确定性手术首先重点解决出血性损伤，如心脏大血管损伤、肝脾肾破裂、颅内血肿以及四肢大出血。严重胸、腹腔损伤高度怀疑活动性出血者应积极手术探查，以免延误抢救时机。当胸腔闭式引流提示有进行性出血时需立即开胸探查。当胸腔闭式引流后患者一般情况无改善，生命体征仍不稳定，需要进一步排除腹腔脏器损伤。

　　我们在实践中对多发肋骨骨折的胸外伤病人伴有血气胸者，在行剖腹手术前均常规行胸腔闭式引流术，以防术中因血气胸产生严重后果。本组行开胸探查12例，剖腹探查22例(其中有1例同台分组行开胸及开腹探查术)，有效地制止了出血，使血压回升，保证了重要器官的血流灌注，为进一步救治提供了基础。本组严重胸外伤伴发的其他创伤主要是肝、脾破裂、颅脑挫伤和骨折等，在处理胸部外伤的同时，应根据病情作相应的腹腔内止血、开颅减压、骨折复位固定手术及其他综合治疗，对于昏迷的患者，应注意颅脑伤的观察及隐藏性胸、腹腔脏器的损伤以免遗漏而延误治疗。本组有5例在胸外伤和腹部外伤处理后，经头颅CT检查诊断为颅内血肿行颅内血肿清除术。

　　2.4 预防ARDS 严重胸部创伤，尤其是伴多发性损伤时，易发生ARDS，其主要临床特征是进行性加重的呼吸困难和难以纠正的低氧血症，一旦发生，常给临床救治带来极大困难，是严重胸外伤伴多发伤死亡的主要原因之一[3]。

　　按照ARDS诊断标准，本组发生9例，其中7例在创伤后24 h内发生。早期诊断、早期呼吸机辅助呼吸，尽快纠正缺氧是抢救ARDS的中心环节，本组采用呼吸机PEEP辅助呼吸，PEEP可使呼吸末肺泡保持扩张，防止肺萎陷，减轻肺水肿增加功能残气量和肺的顺应性，有利于纠正缺氧，ARDS明显好转后可逐步撤机。有长骨骨折者，先简单固定以免肺脂肪栓塞加剧ARDS的发展。伤后应严格限制晶体液输入，避免大量输注库存血而使破碎的血液成分沉积在肺血管引起微血管栓塞加重ARDS。激素在治疗ARDS的作用已得到肯定，宜早期足量短程应用大剂量糖皮质激素，但伴脓毒血症、空腔脏器损伤、应激性溃疡时应慎重使用。

　　2.5 死亡原因分析 本组病例共死亡7例，其中失血性休克2例，重型颅脑损伤3例，肺部并发症(ARDS、肺部感染、脓胸败血症等)2例，ISS评分≥50分。死亡原因早期为休克及颅脑损伤，后期以肺部并发症多见，因此应强调就诊初期的抗休克及心、肺、脑等重要器官的功能保护，预防各种并发症，完善危重症病人的抢救监护和治疗，对降低死亡率及提高救治成功率十分重要。

【参考文献】
  　　1 张伟，杨康，廖克龙，等.435

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