肾气丸功用主治探疑

　　【摘要】 肾气丸为补益方，各类教材均以其为功用补肾阳、主治肾阳亏虚证。试从肾气丸的方名、组方配伍用药、原方组方思路、主治病证、临床应用变化方面探析其功用、主治疑点，并由此提出该方功用为补肾气非补肾阳，主治肾气亏虚，气化失司证而非肾阳亏虚证。

　　【关键词】 肾气丸;功用主治;疑点探析

　　肾气丸源于《金匮要略》，又称金匮肾气丸、八味肾气丸、八仙丸、补肾八味丸。1至5版《方剂学》(全国高等医药院校统编教材)均以为功用温补肾阳、主治肾阳不足证，6版、7版及“十一五”《方剂学》规划教材功用均改为补肾助阳，虽已纠正“温补”之明显错误，但对肾气丸的功用、主治、药物配伍内涵理解仍未脱离固有的认识圈。对此，笔者颇有不同见解，认为作用应是补肾气，化气利水，主治当属肾气亏虚，气化失司证。本文就该方组方原旨、配伍用药、功用主治方面提出拙见。

　　1 主治证当属肾气亏虚而不是肾阳不足。

　　肾虚的病证大体分为肾阴虚、肾阳虚、肾精虚、肾气虚四个方面，四者间既有紧密的联系，也具独立性，《中医基础学》(全国统编教材)明言：“若肾虚而无明显寒象或热象的病证，一般常称为肾气虚或肾精亏损”。所以，习惯上把肾虚而寒象明显的病证称为肾阳虚，把肾虚而热象明显的病证称为肾阴虚，把肾虚尤生长发育、生殖失调的病证称为肾精亏虚，把肾虚以水液代谢失调和肾不摄藏为主的病证称为肾气亏虚。追溯肾气丸的原方主治共五条：一是脚气;二是虚劳腰痛而小便不利;三是痰饮;四是消渴小便反多;五是妇人转胞不得溺。不难看出，上述五种病症名称有异，但病机皆为肾气亏虚，气化开合失司所致水液代谢失调而无明显寒热征象的病证。病虽各异，治同肾气丸，意在振奋肾气，调整气化而病愈。《方剂学》教材认为主治是肾阳不足，并提出“身半以下常有冷感、阳萎、早泄”的症状要点欠妥，不符合原方主治证病理范围，究其因，不外两点：一是受古代医家对本方临床变化运用的影响。肾气丸历经1千多年，从唐代孙思邈《备急千金要方》将方中的桂枝改为肉桂、桂附用量各增至2两伊始，为了适应临床病理变化的需要，药物及用量调整加减各异，其间不乏鹿茸、巴戟天、淫羊藿、菟丝子等补阳药物加味使用者，由此，也逐渐演变成一首可治肾阳亏虚证的方剂。然在有寒热药配伍的方剂中，药味或药量的增减都可能改变原方的功用和主治，而主治和临床变化运用是两个概念，无疑，把加减变化后方剂的治证作为原方主治证来看待是不可取的;二是教材编写时为了理论、逻辑的统一性，功用是补肾阳，主治当然是肾阳不足证。

　　2 功用是补肾气，化气利水而不是补肾阳

　　肾气虚当补肾气，肾阳虚须补肾阳，因肾阳、肾气、肾阴均以肾精为物质基础，故肾阳、肾气虚皆宜填精补肾，但阳虚则生寒，肾阳虚宜侧重助阳，兼顾填精补肾和温肾散寒，如《景岳全书》中的右归丸，补阳药24两，补阴药12两，另有附子、肉桂4两温肾散寒，这是显示真正补阳内涵意义的温补肾阳方。肾气虚必有摄固、气化失职，故治疗用药填精补肾的同时，又当兼顾固肾、化气利水。肾气丸君以地黄填精补肾而化生肾气(此即张景岳所言：“气因精而虚者，自当补精以化气”);脾肾的关系为“先后天之本、先后天之精”，肾脏的精气也赖以水谷之精微的补充与化生，故以山药、茯苓健脾益气以助补肾;山萸肉助熟地补肾，合山药又固肾收摄;桂枝、附子温肾化气调整开合;泽泻合茯苓利水消肿治标而调整水液代谢(此即张仲景原文所云：“但利小便则愈、当从小便去之”);然地黄阴寒沉静之物，如不佐以阳药，未免缺乏生机，故佐以附子、桂枝也意在微微生火，以充分发挥蒸精化气作用(此即《中医基础学》教材所言：“肾精化生肾气，是由肾阳蒸化肾阴而产生”)。纵观全方，地黄8两填精补肾意在化生肾气，再以性温之附子、桂枝、山萸肉共6两温化助补，性寒之泽泻、丹皮6两协调药性，性平之山药、茯苓7两调摄补益，全方药性偏凉，共同完成补肾气、固精、化气利水之功。若是为了补肾阳，方中为何不用肉桂而用桂枝(肉桂、附子配补肾药长于补阳散寒;桂枝、附子配补肾药偏于温肾化气)?为何寒大于温，要说是“阴中求阳”，也只能是温大于寒，右归丸已是实例，否则，肾阴虚宜“阳中求阴”与其有何区别(《景岳全书》左归丸“阳中求阴”而补肾滋阴，寒性药23两、温性药12两)?故肾气丸功用补肾阳于理不合，至于后世改化气之桂枝为温肾散寒之肉桂，减熟地用量、加重附子、肉桂用量，或加温补肾阳药可成其为补肾阳方，宜另当别论。

　　3 临床应用也实为补肾气方

　　肾气丸的临床应用，现代已发展为肾阳亏虚证的基础方，凡肾阳不足，虚寒内生，气化失司的诸多病症均可加减使用。但是，凡原方不变或使用正宗的金匮肾气丸丸剂治病，一般用于无明显寒象的肾虚

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