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乳腺原位癌 |
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level I)。如能行腋窝哨兵淋巴结活检，则为是否需清除腋淋巴结提供可靠依据。
2.2 保守性手术
即1/4乳房切除或切缘距肿瘤外1cm的部分乳房切除术。因此，术式要求在达到根除肿瘤的同时要保留良好的乳房外形，故在选择此术式前要仔细考虑到是否会影响到手术后乳房美观效果的诸多因素(肿瘤的大小，乳房的体积和形态，手术切口的设计及切除肿瘤后乳房重建的方法等)。在发达国家，随着乳房X线照相普查原位癌检出的增多，保留乳房的保守性手术已被广泛应用。此术式易被病人尤其年轻女性病人接受；但存在有术后乳房内局部复发之虞，由此也引起了广泛的重视和研究。综合近10年来的大量资料认为：多数导管内癌病人术后乳房内复发是原位癌残留的结果，并提出了严格的选择手术适应证的指标和预测原位癌术后局部复发危险性的病理组织学分类方法。X线显示为孤立微钙化是选用保守性手术的最好适应证。原发肿瘤大小与复发有关，Cheng等报道肿瘤≥2.5cm和<1.0cm的癌残留分别为69%和15%［4］。如X线显示有多处或广泛钙化，或原发肿瘤大(>2.5cm)者，不宜采用保守性手术。手术切缘情况与局部复发直接有关：切缘净者，复发率为2%；切缘邻近肿瘤的复发率明显增高到36%，目前比较一致的意见是手术切缘各方向距肿瘤不应小于1cm。对局部复发危险因素更为深入的研究，出现了不同的组织学分类方法。Badve等系统报道了用五种组织学分类预测导管原位癌局部复发的长期随访的对比研究，结果显示：按癌细胞的排列、组织结构、生长类型的传统的分类未能发现与复发的关系［5］；而按Van Nuys分类［6］，即癌细胞核分级和组织坏死情况与局部复发最为相关。核分级反映了癌组织的生物学行为，分级高，复发率高。进而，Silverstein等综合了与复发有关的若干因素，提出了一预后指数［6］。计算方法是取三个指标，即肿瘤大小；手术切缘距肿瘤的宽度和Van Nuys分类。每一指标按3分制计。肿瘤直径为<16mm，16～40mm和>40mm的各计为1、2和3分。手术切缘净>10mm；1～10mm和<1mm的各计为1、2和3分。按Van Nuys分类，核非高分级、无粉刺样坏死；核非高分级、有粉刺样坏死和核高分级、有或无粉刺样坏死的，分别计为1、2和3分。然后，按得分和分为三组，即3～4，5～7和8～9。结果发现：预后指数为3～4的病人，就局部无病生存言，术后乳房放疗未显示受益；而指数为5～7的手术后照射乳房，明显降低局部复发；指数为8～9的，即使在手术后照射了乳房，局部复发率仍显著地高，故推荐采用乳房切除术治疗，不宜行保守性手术。此法虽稍繁，但确有指导临床工作的实用价值，至少，在实际工作中，可用于参考。
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