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联合血管重建胰腺癌根治术 附7例报告 |
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y,SMA)和SMPV，人造血管间置移植。1 例联合切除肝总动脉，肝固有动脉同腹腔动脉行对端吻合。报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
男3例，女4例。年龄35～66岁，平均52岁。胰头癌6例，胰体癌1例。术前均行计 算机X线断层扫描(CT)、彩色超声波检查，肿块直径均小于5cm，未 发现门静脉 (portal vein,PV)、肠系膜上静脉(superior mesenteric vein,SMV)等血管内癌栓；无肝 脏及腹腔转移。
1.2 手术方法
选双侧肋缘下弧形切口，探查腹腔及各脏器未见明显转移病灶后，作十二指肠Kocher切口 ，游离胰头后确定下腔静脉和腹主动脉无癌肿浸润，PV、SMV和(或)癌肿周围血管不能同肿 瘤分开，而决定行联合血管胰腺癌切除术。2例行区域性胰腺切除，其中1例联合切除SMPV和 SMA，其手术要点为：按常规程序切除胆囊、横断胆总管，廓清胆总管、PV、肝动脉、腹腔 动脉、腹主动脉前、屈氏韧带右侧的SMA、SMV、下腔静脉前淋巴结蒂组织以达到骨骼化，切 除右肾前部分Geroto筋膜。游离胰腺上缘之PV、胰腺下缘肿瘤下2cm SMV，用塑料带套绕； 游离胰腺下缘之SMV仔细打开SMA鞘，沿其左侧钝性分离达SMA起始部，然后用8号Satinshkey 钳 阻断胰腺上下缘的SMA，切断胰腺及被其浸润的一段SMA，用同法控制SMV、PV后切断。然后 切断胃、部分空肠，以Child方法重建。另1例肝总动脉不能同胰体癌肿分开而行胰体、尾联 合脾脏、肝总动脉的区域性胰腺切除，其手术要点为：将脾、胰体尾翻向右侧，游离脾动脉 起始处切断结扎，然后游离腹腔干1cm、肝固有动脉2cm，分别阻断。将脾、胰尾、肿瘤及肿 大的淋巴结、肝总动脉整块切除。腹腔干及肝固有动脉对端吻合。胰腺残端同空肠行Roux-Y 吻合。5例胰头部癌肿不能同SMV、PV分开而行标准的胰十二指肠切除术同时行SMPV切除术， 门静脉、肠系膜上静脉处理方法如上。以Child方法重建。
1.3 血管缝合、术后处理
取直径为6～8mm的Gore-Tex人造血管6～8cm间置于SMA，PV和SMV之间，用6-0 Gor e-Tex缝线连续外翻缝合。动脉对端吻合也以6-0 Gore-Tex缝线连续外翻缝合。术毕检查小 肠 壁有无缺血和淤血。术中用20%甘露醇250ml加地塞米松10mg静滴，以减少肠管淤血和毒素对 机体的作用，术后继续用2～3天，同时加强保肝措施。
2 结果
病理报告胰腺切缘均无癌肿累及。乳头状腺癌分化良好1例、分化中等4例，粘液腺癌1例 ，囊腺癌1例。2例癌肿未累及SMPV仅为粘连；其余病例癌肿均累及血管壁但未穿透。除1例 行区域性胰腺切除的病人术后出现3周的胃潴留外，无胆漏、胰漏，无明显腹涨和腹泻。随 访8～60个月情况良好，无胰腺癌复发，彩色超声和CT显示移植人造血管通畅。
3 讨论
胰腺癌呈浸润性生长，易浸润神经和SMV、PV等血管，直接限制了胰腺癌的切除。采用经 典手术难以达到根治的目的。1973年Fortner提出胰腺癌联合门静脉、肠系膜上静脉、肠系 膜上动脉和肝动脉等血管切除的区域性胰腺切除术(regional pancreatectomy,RP)，提高了 切除率。然而RP手术同胰十二指肠切除术联合切除SMPV仍有区别。前者联合切除癌肿周围血 管、清除癌肿周围淋巴结、神经丛、软组织以便使原本难以切除的胰腺癌达到根治；而后者 是SMPV同癌肿难以分离阻碍标准胰十二指肠切除术，为达到肉眼根治的目的而采用的手术， 其神经丛的清除一般仅限于SMA的右侧［1］。目前国内所报道的一些病例应归属前者 抑或后者较为妥当有待商榷。
3.1 手术指征的掌握
目前在严格选择的病例中可施行合并切除SMPV、SMA等血管、血管周围淋巴结及神经丛的 区域性胰腺切除术或胰十二指肠合并切除SMPV，既提高了胰腺癌的切除率，又可避免血管假 性侵蚀而放弃根治，如硬是从血管表面“刮下”术后局部复发率较高。常规胰十二指肠切除 术其切除率仅为20%，而联合血管切除术其切除率高达46%［2］。以往认为胰十二指 肠切除术5年生存率为10%，联合血管胰腺切除术其5年生存率提高到20%［3］。然而 联合切除血管的指征应严格掌握，术前应同放射科医生一起讨论CT片和其它影像学检查以决 定是否有行根治手术的可能。(1)术前CT、核磁共振、螺旋CT动脉成像显示肝动脉和SMA未被 肿瘤完全包绕或阻塞。SMA被肿瘤完全包绕或阻塞是胰腺肿瘤不能被切除的明上一页 [1] [2] [3] [4] 下一页
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