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氩气电刀行小切口胆囊切除术171例分析 |
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侯健 王建中 姚成汉
关键词：氩气束凝血电刀；小切口胆囊切除术
分类法：R657.4 文献标识码：A
文章编号：1005-6483(2000)01-0054-01
我院1997年1月至1998年1月采用美国S*P公司生产的氩气凝血器(argon beam coagulator,ABC)Birtcher 6400型运用于小切口胆囊切除术中，共171例，疗效满意，报道如下。
临床资料
1.一般资料：1997年1月至1998年1月我科运用氩气电刀行小切口胆囊切除术171例。男性68例，女性103例，平均年龄50.1岁，超过60岁54例。急诊手术47例。肥胖型46例，合并糖尿病36例，门脉高压症1例。术中平均出血量40～80 ml，切口长度5～7 cm，手术时间35～90 min，平均50 min。
2.手术方法：采用硬脊膜外麻醉或全麻，经右腹直肌切口进腹，顺行切除胆囊。具体步骤：①无张力提取胆囊，在肝十二指肠韧带外缘约0.5 cm用氩刀点状电凝胆囊管与胆总管交界处腹膜。以此焦痂线为界，术中操作均在其右缘进行，不侵入肝十二指肠韧带内，防止损伤胆总管。分离胆囊管时直角钳在焦痂线右缘平行于肝十二指肠韧带，在胆囊管上方穿入，下方穿出，胆囊管切断后，近端常规结扎。②对脂肪组织肥厚、胆囊动脉细小显露不清的病例，不必刻意分离胆囊动脉，可紧贴胆囊颈管上方先用氩刀电凝，然后切开。如无活动性出血，无需结扎。操作紧贴胆囊壁，用分离剪逐层剪开，如发现活动性出血，可补充电凝或结扎。③胆囊床氩刀电凝后不予缝合，分离胆囊过程中，不可侵入胆囊肝段，撕伤肝面组织，氩刀对交通性胆管、副肝管有电凝作用，但因术后胆汁分泌的动力，如焦痂脱落可造成胆漏。
3.结果：平均住院时间5～7 d，术后24 h后可下床活动，一般不用镇痛药，术后体温超过39.5 ℃ 3例，一般不超过38.5 ℃，4天后恢复正常，切口感染2例，全组无术后出血、胆漏及胆管损伤。
讨 论
近年来，胆囊炎胆石症的发病率明显上升，在我院，胆囊切除术已占同期普外手术的一半以上，而由于小切口胆囊切除术具有创伤小、费用低、住院时间短等优点，已越来越受到临床医师的重视。但是胆囊切除术是一个具有潜在危险的手术。医源性胆管损伤是胆囊切除术中的严重并发症，据报道，常规胆囊切除术中的发生率为0.3%。而小切口胆囊切除术因切口小，暴露不充分，理论上更易发生胆管损伤，如何防止医源性胆管损伤一直是临床医师努力探索的问题，亦是小切口胆囊切除术能否成功的关键。
胆总管位于肝十二指肠韧带内的右缘，胆囊管与肝总管呈锐角相交会合。医源性胆管损伤常发生在术中过度牵引胆囊使胆总管成角酷似胆囊管而误伤。而美国S*P公司生产的氩气凝血器是利用纯氩气作为高频电能的媒介，所产生的焦痂温度为110 ℃，较传统电灼产生的温度低，因此具有电凝均匀，不损伤深层组织的特点。所以我们在未分离胆囊管前，于肝十二指肠韧带外缘点状电凝胆囊管与胆总管交界处腹膜，形成平行于肝十二指肠韧带的焦痂线，使术者在分离胆囊管时始终在焦痂线的右缘进行，从而防止损伤胆总管。本组无一例发生胆管损伤。
小切口胆囊切除术由于切口小，腹腔内操作不便，尤其在结扎胆囊动脉时，如患者肥胖，位置深，食指难以抵达结扎组织，可造成组织撕脱出血。以往我们对胆囊动脉显露不清的病例，采用分段结扎胆囊系膜，由于切口小，打结不慎可造成组织撕脱出血，而盲目钳夹大块组织又可误伤胆总管。氩气电刀的止血性能、止血速度均优于激光器、缝合法、胶原颗粒。据报道，直肠癌手术时，仅用普通电刀即可电凝直肠下动脉而不需结扎。所以对这类患者，我们在胆囊颈管上方先用氩气电刀电凝，然后按层切开，如无活动性出血，可不结扎。但采用本法应十分谨慎，疗效有待进一步观察，并注意以下两点：①操作紧贴胆囊，如切开后有明显出血，术者仍可从容地结扎或电凝。②关腹前置干净纱布于胆囊三角5 min，再次检查是否无活动性出血。
常规胆囊切除术一般间断缝合胆囊床，但小切口胆囊切除术因切口小且偏中线(为较好暴露胆囊三角)，缝合胆囊床费力，有时仅为了止血，而不得不延长切口。采用氩气电刀后，通过它的笔形喷头，能在电凝前先喷出一束柔和的常温气流，吹去胆囊床的积血，暴露出血点，使术者准确电凝，而电凝后创面即覆盖一层焦痂，止血迅速、可靠，对毛细胆管亦有同样作用，故胆囊床无需缝合。本组无术后出血、胆漏病例。
综上所述，运用氩气电刀后，使本来在腹腔内操作不便的小切口胆囊切除术变得[1] [2] 下一页
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