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股骨下端 L 形截骨一次性和逐渐性相结合延长治疗股骨短缩畸形 |
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裂损伤。截骨前分别在截骨线远端及近端骨干部置2组克氏针，2组针间距根据肢体长短而定，一般以15 cm为宜。不需置第3组钢针，因大腿肌肉丰富，间距太近会导致皮肤张力过大而引起感染。穿针时应注意将两侧皮肤向中间牵拉，以免延长时因张力过大导致感染性延长失败。然后用电锯在近骨骺部将股骨后侧锯断1/2，截骨线向近端延伸呈“L”形，骨瓣留于前侧，以防止向后成角损伤血管、神经，骨瓣的长度要求与延长的长度相等。见图1。骨瓣在延长时将起重要的桥梁作用，可加快骨愈合。
图1 股骨下干骺端侧面观，虚线示“L”形截骨线
截骨完成后安置延长器，当时即在直视下撑开延长2～3 cm左右，如血管能耐受便结束手术。剩余部分术后继续逐渐延长。
1.3 逐渐延长方法 术后根据情况3～7天开始继续延长，延长是通过拧转螺母推移弓环而进行。每天延长1.5～2 mm，一次或分次完成。每2周摄一次X线片以便随时调整延长速度。抬高患肢防止肿胀，小腿可用弹力绷带固定，穿针处每天滴75%乙醇1～2次。为防止足下垂可采用弹力带一端置于“T”鞋上，另一端固定在固定器上进行被动背伸和主动跖屈功能锻炼。
2 结果
延长的长度为3～8.5 cm（平均6.4 cm）。随访时间1～6年（平均3.7年）。结果：步态正常者9例，轻微跛行者4例，明显跛行者5例。膝关节活动正常8例，屈曲50°者5例，屈曲80°者2例，屈曲90°～100°者3例。全部病例均可伸直达0°位。平均住院日为34.5天，远低于逐渐性延长组56.7天。延长后骨愈合时间为4～10个月（平均5.4个月）。72个针道中1处发生感染，经及时引流后控制，8处轻度炎症，采取暂停延长、联合应用大量抗生素加局部清创处理后未影响肢体延长的长度。4例在逐渐性延长过程中出现足底及足背5 cm×6 cm区域皮肤感觉异常，暂停延长3天恢复正常,然后继续延长，最终完成治疗。1例因外固定器的质量问题只延长3 cm而放弃，本例术中延长2.5 cm，术后继续延长，2周后摄片发现不仅没有延长反而原有延长的部分也丢失。原因是：采用单平面外固定器的关节轴不能承受压力导致。最后采用髓内针固定加植骨未达到延长要求。结论是：外固定器对于肢体延长至关重要。
3 典型病例
患者，女，12岁，5年前因外伤致右股骨下端骨骺损伤，后跛行并日渐明显。术前检查：明显跛行，右下肢肌肉轻度萎缩但肌力正常，患肢(大腿)短缩7cm，髋、膝关节活动正常，X线片示右股骨下端骨骺早闭。按上述方法进行一次性和逐渐性相结合延长（见图2）。住院30天延长达8.5 cm。术后8个月随访，X线片示骨性愈合（见图3）。1.5年随访，步态恢复正常。
图2 股骨下端“L”形截骨延长达7 cm，术后正、侧位X线片示留置骨瓣情况
图3 典型病例延长8.5 cm后X线片示骨性愈合情况
4 讨论
4.1 本手术优点 ①在股骨下段行“L”形截骨，设计的骨瓣与需要延长长度相等。延长不需植骨，又不至于因横形截骨而造成骨质缺损、骨愈合慢。骨瓣在骨愈合中将起重要的桥梁作用，可加快骨愈合〔1〕。②一次性和逐渐性相结合延长，术中延长2～3 cm，剩余部分术后继续延长。这种巧妙的结合因并发症少、疗程明显缩短使患者易接受，克服了一次性延长难以达到延长目的、逐渐性延长治疗时间持续太长的缺点。③干骺端为松质骨，血供丰富，骨形成快而好。骨膜下截骨，骨膜仍保持很好的成骨能力，新骨在骨膜内形成，形态与干骺端相同。
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