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肾病综合征出血热并发肾破裂的诊断与治疗 附5例报告 |
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王多赏 王国耀
肾病综合征出血热(HFRS)并发肾破裂临床少见，易误诊。我院1985年4月～1997年11月收治HFRS并发肾破裂5例，现报告如下。
1 临床资料
本组5例，男4例，女1例，年龄27～53岁，平均40.5岁。均因发热、头痛、少尿等症状以HFRS收住传染科。免疫荧光测定均为阳性。住院6～11d(发病后8～15d)突然腰痛加重，伴腹痛、大汗淋漓、面色苍白或昏厥，血压下降〔64/33mmHg～78/48mmHg(1mmHg=0.133kPa)〕，经外科急会诊作腹腔穿刺抽出不凝固淡血性液4例，凝固血性液1例，急行剖腹探查术。术中见腹腔内积淡血性液200～450ml，探查腹腔内脏器无破裂，后腹膜均见巨大血肿，其中左侧2例，右侧3例。打开后腹膜，清除积血450～800ml。探查肾脏见外形均增大、水肿，皮质苍白，均为单侧破裂。3例肾皮质破裂1处，已无明显出血，行肾修补术；2例肾门附近破裂2处，深达髓质，伴弥漫状渗血，因破裂位置深、部位多，肾组织水肿明显，缝合困难，致使肾修补失败，行肾切除术。术后病理检查见肾小球、肾小管广泛出血、灶性坏死及淋巴细胞浸润。
2 结果
术后10～17d均痊愈出院。随访6个月～13年，分别作肾功能测定、静脉肾盂造影或肾脏CT扫描，显示肾脏功能均正常。
3 讨论
肾脏是HFRS最常累及的脏器，一般表现为蛋白尿、血尿及少尿、氮质血症或尿毒症，引起肾破裂者临床很少见，易被忽视而延误诊治。因此，我们体会在HFRS并发肾破裂的诊断中需注意以下几点：①HFRS患者经内科治疗病情好转后出现腰痛加重或持续性腹痛，腹肌紧张，甚至有休克症状时，应考虑有肾破裂之可能。此时B超、CT显示肾周积血、积液，结合肾区饱满、触痛、血压下降、免疫荧光测定阳性，基本可以确诊为肾破裂。②若基层医院缺乏CT、MRI等先进诊断仪器，可以通过多次尿常规检查来观察尿蛋白、红细胞及其管型的动态变化，以判断肾损害或肾功能恢复情况。③腹腔穿刺是诊断腹腔内出血的有效方法，但在诊断肾破裂时须考虑到两种情况：一是后腹膜完整时，血液通过后腹膜渗入腹腔，其穿刺液一般为淡血色；二是穿刺过深，针头进入后腹膜血肿，其穿刺液一般呈全血色。因此，外科医生对本病的腹腔穿刺须有一个正确的认识，不能因穿刺液为淡血色而否定肾破裂的诊断。
基于HFRS病变是全身各脏器和组织微血管内皮的严重损伤，我们认为处理本病应按如下情况进行：在生命体征平稳或血压波动不明显时，可在严密监测生命体征下先行输血及抗休克治疗，如病情好转则行保守治疗，如经输血后血压仍不能回升，应立即剖腹探查。手术方式以肾修补术为主。术中缝合、修补发生困难时，宜以肠线褥式缝合或用肠线编织成网袋状修补肾破裂。在破裂口接近肾脏上、下极而肾组织又失活时，可作肾部分切除术。只有在肾破裂严重、实在无法修补时才考虑作肾切除术。
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