严重对冲性额颞底部脑损伤96例手术治疗体会

    后枕部着力致颅脑损伤时，常引起额颞底部对冲伤，对应的单或双侧额颞底部脑挫裂伤或（和）颅内血肿形成，若处理不当或不及时，则死亡率与伤残率高。本院自2001年4月～2006年6月经手术治疗严重对冲性额颞底部脑损伤96例，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组96例中男64例，女32例。年龄6～78岁，平均36.5岁。均有明确的头部外伤史，其中交通伤73例，高处坠落伤20例，头部打击伤3例。伤后至入院时间30 min～20 h，平均4.5 h，皆为枕部和（或）顶部着力致伤。闭合性颅脑损伤86例，开放性颅脑损伤10例。术前按GCS评分行伤情分型：特重型（GCS评分3～5分）29例，占30％，重型（GCS评分6～8分）67例，占70％。合并颅前窝骨折18例，颅中窝骨折10例，颅前中窝骨折8例，颅后窝骨折3例，颅盖骨骨折20例。伴发骨盆骨折4例，脊柱骨折2例，四肢骨折6例，脾破裂2例，肝挫伤3例，肋骨骨折6例，血气胸3例。

    1.2  脑损伤部位  单侧额底6例（6.25％），双侧额底15例（15.63％），单侧额颞底面30例（31.25％），双侧额颞底面23例（23.96％），单侧颞底5例（5.21％），双侧颞底10例（10.42％），单侧额颞枕叶2例（2.08％），双侧额颞枕叶3例，（3.13％），单侧额顶叶2例（2.08％）。

    1.3  头颅CT和MRI表现  本组中25例伴有弥漫性脑肿胀；硬脑膜外血肿8例；硬脑膜下血肿14例；硬脑膜下血肿及脑内血肿27例；脑内血肿10例，颅内血肿量为30～120 ml，中线结构移位大于1 cm者76例，小于1 cm者20例。

    1.4  手术方法  单侧开颅61例，占63.54％；双侧开颅35例，占36.46％。具体步骤：（1）出血量多，有脑疝形成者，先在设计的颞部切口线上做一小切口，颅骨钻孔，切开硬脑膜，先清除部分颅内血肿，迅速减轻脑受压，然后再继续扩大切口开颅。（2）手术切口：根据颅内血肿的部位采取相应部位的骨瓣开颅术或在标准外伤大骨瓣开颅术［1］的基础上做适当改变。一般采用额颞顶部发际内大瓣形切口，类似扩大的翼点入路切口，即在发际内起自中线旁3 cm，向后延伸，在顶结节前转向颞部，再向前下止于颧弓中点。皮瓣翻向前下方，额颞骨瓣翻向颞侧。（3）骨瓣开颅：采取游离骨瓣或带颞肌骨瓣，顶部骨瓣旁开正中线2～3 cm，额颞部带蒂骨瓣翻向颞侧，骨窗下界平颧弓，后达乳突，前达颞窝及额骨隆突后部。（4）清除硬脑膜外血肿，四周悬吊硬脑膜于周边骨膜上。（5）根据实际情况切开硬脑膜，充分显露额叶前中部与其底面、外侧裂池、颞极和颞叶底面。（6）翻开硬脑膜后，先用生理盐水冲洗术野及冲洗出骨瓣下较远部位脑表面的血液，吸除术野内的血块和已挫灭失活的脑组织，然后分别从颅前窝底和颅中窝底将额叶和颞叶轻轻抬起，显露脑底面挫裂伤灶，用吸引器清除失活的脑组织。如脑挫裂伤较重，有明显脑肿胀或出现急性脑膨出者，可将额极和颞极作适当切除。彻底止血，用大量生理盐水冲洗出术野内积血。（7）减张缝合修补硬脑膜。（8）酌情去除或放回骨瓣。（9）伤灶内放置引流，逐层缝合切口。

    1.5  结果  本组病例按GOS标准，在伤后半年或1年内进行预后判定，Ⅰ级17例，占17.71％；Ⅱ级11例，占11.46％；Ⅲ级13例，占13.54％；Ⅳ级21例，占21.88％；Ⅴ级34例，占35.42％。

    2  讨论

    对冲性脑挫裂伤的发生，以枕顶部受力时，产生对侧额极、额底及颞尖的广泛性损伤最为常见。底面的损伤区域往往累及多个脑叶，本组以额颞叶底面与极部挫裂伤多见，其中单侧挫裂伤占46.86％，双侧者占53.14％。冲击伤及对冲伤所引起的脑实质的挫裂伤和（或）血肿及伤后继发的脑肿胀和脑水肿，常常是重型颅脑伤的主要死亡原因之一［2］。本组死亡17例，占17.71％。为此，过去有学者曾采用过各种形式的颅骨扩大切除减压术，如双侧额骨切除术、半侧颅盖骨切除术，现已证明无效，故今多已弃用。但对脑挫裂伤造成的大片失

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