肛管直肠损伤 附17例报告

　　肛管直肠损伤是外科常见病之一，以车祸和异物戳伤多见，因位置较隐蔽常有误诊，而早期诊断能提高手术成功率，可以恢复良好的排便生理功能。现对本院17例诊治情况作一介绍。

临床资料
　　1.一般资料　本组男12例，女5例，年龄20～67岁。医源性损伤及直肠结肠穿孔2例(肠镜)，车祸致肛管直肠损伤3例，高处坠落因树枝、钢筋戳伤肛管直肠8例，鱼刺、骨头刺伤肛管直肠4例；其中腹膜反折以上损伤2例，腹膜反折以下损伤15例，车祸伤合并骨盆及多处骨折2例，后尿道断裂1例，入院时伴创伤性休克2例。
　　2.治疗　医源性损伤2例均行转流性结肠造口，车祸致肛管直肠损伤合并骨盆及多处骨折2例，行转流性结肠造口加肛管直肠清创引流术，单纯作肛管直肠修补或引流术9例，肛门组织内取异物4例，术后并发直肠周围脓肿1例，车祸致肛管直肠损伤引起肛门失禁2例，其中1例行股薄肌肛门成形术，另1例行肛门括约肌修补术，本组全部治愈出院。

讨　　论
　　1.早期诊断　一般单纯性肛管损伤不难诊断，而多发性损伤，因不重视直肠指检，常有误诊(本组有1例急诊时误诊3小时)，故对以下几点须密切注意：①肛管直肠有直、间接暴力损伤史或骨盆挤压病史；②肛门内流血，为直肠损伤重要临床表现；③直肠指检：指套染血及剧烈疼痛是直肠损伤的重要依据；④腹部症状：在行直肠镜或纤维结肠镜检查后，如出现剧烈腹痛、腹胀，停止排便排气，及弥漫性腹膜炎体征，腹穿结果等，应考虑误伤致穿孔可能；⑤骨盆与腹部X线检查，是本病的诊断依据之一，常可见到隔下游离气体及骨盆骨折情况；⑥为了早期的确诊，对多发性损伤合并休克及腹膜炎表现，须尽早剖腹探查。
　　2.手术治疗　本组病例均采取了手术治疗。我们根据肛门直肠的解剖生理学特点与外伤关系按以下三个方面进行。
　　1)腹膜反折以上直结肠损伤　多采用暂时性乙状结肠造口术。适应征：①损伤合并腹腔污染严重；②合并腹膜反折以下直肠肛管广泛损伤者；③有创伤性失血性休克出现；④损伤时间超过4 h［1］；⑤直肠内充满粪便；⑥老年体弱。其次采用单纯缝合修补术，适应于腹腔污染轻、裂口小，损伤时间＜4 h，并常在彻底清洗盆腔后，于直肠创口周围放置引流。
　　2)提肛肌以下直肠肛管损伤　一般在直视下进行手术彻底清创。
　　3)腹膜反折以下提肛肌上下直肠肛管损伤　此类损伤常常易致肛门直肠环损伤，易引起肛门失禁，故手术宜行乙状结肠转流性造口，彻底清创及清除直肠内残留粪便，去除创口周缘无生命污染组织，然后缝合修补直肠创口，创腔内放置引流，于术后3～6个月行造口回纳术。
　　4)合并伤处理　合并多脏器损伤，需与相关科室协同完成手术。本组1例合并后尿道断裂及膀胱颈部裂伤，同时行尿道会师及膀胱修补造瘘术。
　　3.其他治疗　
　　1)止血及抗休克：对伴有大出血及休克者，必须立即补液、输血及抗休克治疗。在此基础上，止血是抗休克挽救生命的重要措施。对于高位直肠损伤及邻近软组织损伤大出血者，可行单侧或双侧髂内动脉结扎止血［2］。
　　2)抗生素应用：肛管直肠内菌群以厌氧菌为主，多为混合感染，应联合应用广谱抗生素，并加用灭滴灵等抗厌氧菌药物。

参　考　文　献

1　何庆泗，等.结直肠损伤的早期处理.中国肛肠病杂志，1992，4：11.
2　陈　智，等.大肠肛管外科学.石家庄：河北科学技术出版社，1998.453.