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对动力肌平衡术治疗先天性马蹄内翻足的认识 |
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吻合。
3 讨 论
先天性马蹄内翻足形成的病理是由于胫前肌和小腿三头肌力量过强、腓骨长短肌力量过弱所致，关节囊挛缩和骨骼畸形为继发性改变。下垂内翻内旋、胫骨内翻都是肌力不平衡导致的结果，在婴儿期尚未形成固定畸形状态下调整肌力平衡，为改变畸形创造了解剖学和力学基础。
马国无计划生育政策，多子女常见，全身营养相对偏低。我们的一组病儿手术年龄为8个月～3.5 岁，平均11个月，并认为8个月～1 岁手术最佳，肌肉发育无明显障碍，并且麻醉过程也安全；半岁前麻醉风险较大、护理难度也大，心肺发育不全，呼吸道腔小道窄抗感染能力低。满1 岁学走路后背外侧形成厚度不同的胼胝；小腿骨骼发育不良，呈萎缩状态，畸形下足部骨骼和关节发育趋向固定改变，均增加了手术难度，影响手术效果。
用Bunnell拉出钢丝法来固定肌腱，胫前肌穿骨隧道前末端宜用4号线给以缝扎，若单用钢丝引胫前肌牵拉结扎时会顺肌腱纤维撕豁，钢丝从足底孔脱出，肌腱缩回。导入肌腱用钢丝效果更佳。有2 例用吸收线和7号丝线引入，牵拉过程中在纽扣上打结时中断，延长了手术时间，并感觉无力保持张力。胫前肌末端用4号丝线缝扎后，再用钢丝穿入完成一个“8字”，即有一个双对合即可，钢丝在其中反复穿入、拉直钢丝时腱纤维缠绕会形成结“疙瘩”，增加穿入骨隧道的困难；钻头宜大一号，骨孔大易把肌腱穿入骨隧道。我们的一组手术全部在骰骨上打孔，骰骨体积大、偏足外侧矫正畸形力量大。换石膏在麻醉状态下完成，以免病儿哭闹挣脱固定的肌腱，同时矫正部分残余畸形。
据报道手术后采用屈膝60°、踝背屈80°～85°位固定，可缓解足跟部皮肤张力以预防皮肤因血运障碍而坏死。我们认为婴儿腿脚短小，但无中国婴儿那样胖大，带棉垫包扎后踝部相对粗大，石膏已从前侧纵形切开减压，病儿术后因疼痛而哭闹、躁动，马国母亲采用背起法或将小儿骑坐抱在骼骨上，都可造成石膏脱落。石膏固定方法建议从脚到大腿中份，大腿和小腿给以薄棉垫衬好，屈膝屈踝各90°位，脚背伸外展外翻从而预防石膏脱落，并且一次性矫正畸形，不遗留约10°的残余足下垂。我们有1 例石膏完全脱落者，即采用更换石膏的办法；1 例半脱落者，到医院2周后，检查跟腱已愈合于足下垂位，重新切开跟腱石膏固定6周。尽管从理论上看踝背屈时胫后血管张力和皮肤张力都加大，但屈膝位缓和了血管的张力。建议可根据手术情况来判断，根据下垂的程度、背伸踝关节90°皮肤无苍白等血运障碍表现，用屈膝屈踝90°位固定为佳，若直观下皮肤张力较大，2周拆线换石膏时改用各90°位固定。我们治疗的病例中采用这一度数固定无跟腱区皮肤坏死发生，也再无石膏脱落发生。胫前肌腱踝90°张力状态愈合，固定的肌腱也不易脱出骨隧道。马国气候炎热，管型石膏不利于散热，并可生虱子，故管型石膏上间断开窗散热。
并发症：皮肤切口感染1 例，3 岁男童，但肌腱穿入骨隧道愈合良好，间断换药而愈。足足母长伸肌误伤1 例，较胖的病儿足舟骨内下份切开分离过程给以误伤，即刻给以吻合。足前份即足掌内收畸形纠正不全9足，遗有内八字，为大于1.5 岁的病儿，足下垂已矫正，虽采用距舟，舟楔关节囊内侧切开仍有内收畸形；跟骨内翻16足，分析手术年龄偏大，关节囊挛缩及骨发育已形成改变，可归于顽固性马蹄内翻足类，并且原手术也未给以踝内侧关节囊切开松解。马国农民自幼有赤脚的习惯，城市人口也惯用拖鞋，脚处于无约束状态下发育，受力后发育可望改观。
【参考文献】
［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.北京：人民军医出版社，2005：11481167.
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