肾病综合征的高凝状态 血栓形成及治疗进展

　　摘　要:　肾病综合征（NS）并发不同程度的高凝状态、尤其血栓形成，严重影响病人的预后，是NS病人常见的致残和死亡的原因。本文综述NS的凝血系统、纤溶系统、血小板功能、血液粘滞度等方面的改变，以及与血栓形成的关系，最后讨论了血栓形成的可能机制及其治疗。

　　Rayer于1840年报导了NS并发静脉血栓。自从那时以来，国外报导了大量的NS并发血栓形成的病例，并探讨了其发生机制及治疗。

　　1　发病情况

　　NS并发血栓形成，多见于成年病人，也见于儿童病人。不仅发生于静脉系统，而且也发生于动脉系统。据国外文献报导，成年NS病人并发血栓形成的发病率约为10％～40％［1］，最常见部位为肾静脉，其发病率为5～62％，平均为35％［2］；其次为深部静脉及肺动脉，其发病率分别为25％和15％～20％［2］，儿童NS并发血栓形成，发病率约为1.8％～5％［2］，最常见部位为肾静脉和周围动脉。

　　2 高凝状态、血栓形成的机制

　　2．1 止血系统异常

　　NS存在高凝状态，易于出现血栓形成，其有关因素为凝血因子、抗凝血物质、纤溶系统成份的含量改变，血小板功能异常、静脉瘀滞、血液粘滞度增加、遗传因素以及药物的应用等。

　　2．1．1 凝血因子

　　NS病人血中因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ含量升高，且因子Ⅰ大多可高达600mg／dl以上；而因子Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ含量不足，因子Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅹ和Ⅺ活性增强［1，8，9］；据研究表明上述凝血因子的含量改变是由于小分子蛋白从尿中丢失和肝脏代偿合成蛋白增加所致［1］。

　　2．1．2 抗凝物质

　　NS病人血中抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ）含量降低，蛋白C、蛋白S含量正常或降低，蛋白C活性减弱，α2－巨球蛋白和肝素辅助因子Ⅱ含量升高，且AT－Ⅲ下降的水平与低白蛋白水平成正相关［1，3～5］；据研究表明以上抗凝血物质的改变是由于从尿中丢失及肝代偿合成增加所致［1，5］。

　　2．1．3 纤溶系统

　　NS病人血中脂蛋白－a（LP－a）浓度升高，可抑制组织型纤溶酶原激活（t－PA）活性，可干扰纤溶酶原与纤维蛋白原结合，血中纤溶酶原浓度下降，其下降与低白蛋白有关，α2－抗纤溶酶（a2－AT）含量升高；纤溶酶活力减弱，其减弱与高甘油三酯血症有关［4，6～8］。NS病人血中Lp（a）和纤溶酶原激活物抑制物－1（PAI－1）含量升高，Lp（a）有抗纤溶作用，纤溶酶结合纤维蛋白的活力降低，其活力降低与高纤维蛋白原血症和低白蛋白血症有关［1］。NS病人血中低白蛋白水平可影响纤溶酶原与纤维蛋白原结合，以及t－PA的活性［3］。

　　2．1．4 血小板功能

　　NS病人血小板数目增加，而且对ADP、胶原、花生四烯酸（AA）、凝血酶等激动剂聚集反应增强。血小板高聚集力与低蛋白血症、高脂血症、高纤维蛋白原血症有关。低蛋白血症有助于血小板利用AA合成血栓素－A2（TXA2），低密度脂蛋白（LDL）升高可引起血小板自发性聚集［8］。NS病人血中血小板聚集性增强，其增强与高胆固醇血症、高纤维蛋白原和血管性假血友病因子（vWF）有关［1］。Fahal等报导，NS病人血中血小板聚集性和粘附性增强，β－血小板球蛋白（β－TG）含量升高，且发现血小板的高聚集性与蛋白尿程度和血中胆固醇水平有关［3］。

　　2．1．5 血液粘滞度

　　Fahal等报道，NS病人血液粘滞度升高，其升高与血液浓缩、高脂血症、高纤维蛋白原血症有关［3］。Andre等报导NS病人，血液粘滞度升高，会引起红细胞聚集性增强［9］。

　　2．1．6 遗传学因素

　　Schlegel报导NS病人，若存在凝血因子V的基因突变（G－A），则因子V对蛋白C产生抵抗易于发生血栓形成［10］；Poont等报 导，NS病人若存在凝血因子Ⅱ的基因突变（nt20210G－A），则易于并发血栓形成［11］；Magdelaine报导，NS病人若存在凝血因子Ⅴ的基因（Q506）突变，血栓形成的危险性增加［12］。

　　2．1．7 其它

　　abelink等报导，NS病人一氧化氮（NO）产物合成的减少，可能与血栓形成有关［13］。Fahal等报道，利尿剂

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