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晚发型强直性脊柱炎二例 |
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张文 孙维生 张乃峥
例1：男性，55岁。3个月前开始双肩、双髋及两侧臀区疼痛，双手上举及下蹲困难，以后渐出现足跟及双膝疼痛，无肿胀。近1个月来下腰痛，晨起翻身、起床困难。发病期间低热。否认腹泻、泌尿系感染及家族类似病史。查体：腰椎活动不受限，骶髂关节压痛。辅助检查：ESR68 mm/1 h，HLA-B27(＋)，骶髂关节CT示：双骶髂关节面模糊，髂面有侵蚀，囊性变。
例2：男性，60岁。3个月前无诱因感右大拇指近端指间关节及下腰部剧痛，关节不肿，几天后自行缓解。2个月前出现右肩胛下角疼痛，右膝、右踝及右足跟肿痛，右下肢可凹性水肿，继而左膝肿痛及左下肢水肿。患病以来体重下降明显。查体：腰椎活动正常，双膝关节肿胀，压痛，双下肢可凹性水肿。辅助检查：ESR 60 mm/1h，RF：(－)，HLA-B27(＋)，双膝像：骨性关节炎，骶髂关节CT：双侧髂骨面模糊，边缘不整齐，有囊性变。
讨论：血清阴性脊柱关节病(seronegative spondyloarthro-pathy，SpA)是临床谱很宽的一组疾病，临床表现多种多样，而AS是较为常见、代表性的一种SpA，常见于20～30岁的男性发病，过去曾经不正确地认为45岁以上始出现症状的患者一般不考虑为AS，近年来却发现AS也可在50岁以后发病，称为晚发型AS。1983年法国报告其发生率为3%～7.4%。晚发型AS的临床表现和自然病程与通常的AS不同。Dubost等报告10例患者，以中等程度的少关节炎为主要表现，常为不对称下肢关节受累，中轴骨受累较轻或无临床症状；HLA-B27均阳性，RF阴性；8例有下肢可凹性水肿；全身症状突出，如发热、体重下降、食欲减退等，血沉多增快，常误诊为非风湿性疾病。由于这组患者下肢可凹性水肿多见，故应与复发性、对称性、血清阴性滑膜炎合并可凹性水肿(remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema，RS3PE)相鉴别。Olivieri等报告的23例临床表现与Dobust报告的有所不同，仅10例有外周关节炎，其中3例存在下肢可凹性水肿，因此，他认为晚发型AS也是一组临床表现多样的疾病，因表现不典型，他将这些患者归属于血清阴性未分化型脊柱关节病。
本文报告的2例患者与Dubost报告的病例有相似之处，如均有外周关节症状，有全身表现，如发热、食欲差和消瘦，血沉快，HLA-B27(＋)，RF(－)，1例有下肢可凹性水肿，骶髂关节CT均示双侧Ⅱ级以上改变，但2例均有中轴关节症状，这2例亦可属未分化的脊柱关节病。
我院一风湿病学教授，半年多门诊中诊为未分化型脊柱关节病96例中即有4例为晚发病AS，占4.1%，故本病并非似过去认为的很少发生。只要提高警惕，熟悉未分化型脊柱关节病的诊断标准，迟发型病例就不致漏诊或误诊。
本文编辑：郝惠琴■
作者单位：张文（100730 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院风湿免疫科）
张乃峥（100730 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院风湿免疫科）
孙维生（广东省潮州市中心医院内科）
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