大面积肺血栓栓塞2例临床分析

【关键词】  大面积肺血栓栓塞

    肺栓塞是内源性或外源性血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，是目前医学界公认的具有潜在致命性的常见疾病之一，而肺栓塞中又以肺血栓栓塞症居多。我们回顾性分析我院经临床确诊的肺动脉栓塞症（PTE）2例，以此来提示临床医生对此类患者保持高度警觉性，提高诊断和鉴别诊断的水准对疾病的预后有重要的意义。

    1  病例介绍

　　例1，患者，男，28岁，因车祸致右膝关节软组织裂伤，伴髌前韧带断裂于2005年9月7日急诊入院，入院后查体T 36.7 ℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 130/80 mm Hg，头颅无异常，颈软，胸廓无畸形，双肺语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心界无扩大，心率80次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，无触痛，肝脾未触及，右膝关节处有一横行伤口长约4 cm，皮缘不整，深达髌骨，髌前韧带横断，右小腿伸侧有不规则皮肤擦伤，其余肢体活动自如，入院后行右膝关节X线片检查，无骨折，治疗给予清创，髌前韧带缝合，包扎伤口，石膏托外固定，并给予抗感染（安谱克、洁霉素、新福欣）等治疗，病情稳定，患者无发热、伤口无渗出，足背动脉搏动良好。于9月14日发现患肢轻度肿胀，但伤口无红肿及渗出，于9月20日伤口拆线，见伤口愈合良好，停用抗生素，服用跌打活血胶囊，于9月30日，患者欲出院，由家属倍伴由二楼病房走到一楼时突发晕厥，家属及其医护人员立即将患者抬入病房。查体：意识转清，呼吸急促，口唇发绀，大汗淋漓，自述胸闷气短，测血压90/80 mm Hg，立即给予吸氧，建立静脉通道，给予可拉明0.375 g静注，随即患者意识丧失，大动脉搏动消失，立即给予肺复苏，但经抢救无效而死亡。发病后立即请心内科医生会诊并协助抢救，会诊意见为：（1）阿—斯综合征；（2）心源性猝死。死后经尸检为大面积肺血栓栓塞。例2，患者，男，45岁，患双下肢静脉曲张多年，常有下肢轻度水肿，于2006年4月9日下午在做下肢按摩时突发胸闷、胸痛、咳嗽、呼吸困难、喘息、口唇发绀，自述心悸，在当地卫生院诊断为哮喘，给予氨茶碱、头孢曲松钠等药物治疗无好转，无5 h后转入我院。经问诊，患者无哮喘及其他肺病史，入院时T 37 ℃，P 104次/min，BP 90/60 mm Hg，呼吸困难，呈喘息状态，口唇发绀，颈静脉充盈，右中下肺有哮鸣音和少量湿啰音，心率104次/min，律齐，心脏各瓣膜听诊区无杂音，肺动脉瓣区第二音亢进，腹部平软，肝于右锁骨中线肋下1.5 cm，有触痛，无腹水征，双下肢见静脉曲张，轻度凹陷性水肿。当时查胸片见肺动脉段略膨隆，右下肺血管影稀疏，透过度增强，肋膈角变钝，心电图提示右束支传导阻滞，并呈SⅠQⅢTⅢ改变，急查血浆D-二聚体900 μg/L，血肌钙蛋白阴性，凝血四项正常，根据发病经过和体征与辅助检查，初步诊断为肺血栓栓塞症，征得患者同意后，及时给予溶栓治疗，选用尿激酶2万u/kg，加生理盐水150 ml，2 h内静脉滴注，序贯抗凝治疗应用低分子肝素钙和华法林，同时给予吸氧、抗感染、强心、平喘等综合治疗，溶栓5 h后测示血浆D-二聚体为1860 μg/L，次日下午病情明显缓解，住院5天后好转出院，复查血浆D-二聚体为500 μg/L，心电图正常。

    2  讨论

　　肺血栓栓塞症是肺栓塞的一种常见类型，是由血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，而80%～90%的肺栓塞栓子来源于下肢深静脉和盆腔静脉，由于该病的症状多种多样，不同病例常有不同的症状组合，缺乏特异性，严重程度也有很大差别，可以从无症状到血压降低、昏厥甚至猝死，单靠临床症状和常规的辅助检查难以做到准确诊断，而基层医院又缺乏昂贵的高精端检查手段，加之医务人员对本病的认识程度不够，故误诊率较高。从我院收治的2例患者可以看出：第一例患者下肢外伤患者，平素身体健康，无心肺疾病史，由于术后长期卧床而至右下肢深静脉血栓形成，下楼活动中致栓脱落造成肺血栓栓塞。而医务人员对此患者在诊疗过程中并无意识到下肢深静脉血栓形成的可能性，无患肢的康复训练，也未用抗凝药物。在发现右下肢轻度肿胀后仍未引起注意，未及时采取超声检查或药物治疗来预防事件的发生。患者在活动后突发晕厥、呼吸急促、口唇青紫、胸闷气短、血压下降，虽然内、外科联合会诊抢救，但仍然没有考虑肺

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