肾脏功能不全时药物的临床应用

　　肾功能不全时药物的应用应遵循以下原则：(1)使用的药物应避免对肾脏产生毒性，进一步损害肾功能;(2)一些主要由肾脏排泄的药物，因肾功能不全，排泄减慢，容易产生蓄积中毒，故需调整剂量。一般根据药物血浆半衰期(t1/2)和病人肌酐清除率来决定用药剂量和方法。

　　1 药物血浆半衰期

　　药物血浆半衰期是指药物进入体内(一次投药后)血浆中药物浓度下降一半所需时间。一次给药后，一般经7个半衰期，血浆中存在的药物不到1%，即可认为基本清除。持续恒定给药，或以一个半衰期间隔重复给药，一般经4～5个半衰期，血药浓度可达最高峰，而且稳定在一定水平，起到治疗作用。

　　2 内生肌酐清除率(Ccr)

　　血中肌酐主要由肾小球滤过清除。肾功能不全时，肾脏清除肌酐能力下降，肌酐在体内蓄积，血肌酐水平升高。血肌酐含量与肾小球滤过功能呈反比关系，肌酐清除率与肾小球滤过率呈正比关系。一般按血肌酐为1 mg%，肌酐清除率则为100 ml/min，当血清肌酐上升2 mg%时，肌酐清除率则为50 ml/min。肾功能不全时，一般根据药物血浆中半衰期和病人肌酐清除率的改变，决定用药剂量和用药方法。

　　3 肾脏病患者

　　常伴有低蛋白血症，药物与蛋白质结合率相应减少，药物游离部分增多，使药物从肾脏排泄的浓度增高，毒性加大。同时药物与蛋白结合率也影响透析清除效果(如急性药物中毒);与血清蛋白结合高的药物，一般透析效果差，透析时间相应延长。

　　4 老年患者的肾功能

　　随着年龄的增长，肾脏重量减轻，肾实质减少，肾单位数量和体积亦减少，70岁老年人比年轻成人减少2/3～1/2。肾小球和肾小管基膜增厚，纤维组织增多，内膜增厚和玻璃样变，这些变化可发生40岁以后或更早些。平均肾小球滤过率，20岁时约为122 ml/min，80岁以后仅为65 ml/min左右。无高血压的老年人肾脏肌酐清除率，平均为53 ml/min，其血肌酐均低于1.5 mg%。因此老年人血肌酐不能作为衡量肾功能和用药的指标。血清肌酐与体重之间的关系，也不适于老年人。老年人全身状况与肾功能密切相关，有心血管病、糖尿病的老年患者，常因某种附加因素如感染、情绪波动、过度劳累、不适当的应用抗生素，均可加重肾功能损害，导致肾衰竭。

　　5 肝功能不全

　　由于多数药物在肝脏灭活，在肾脏清除，肾衰时若伴有肝功能不全者，则更应减量。如肾功能衰竭时，青霉素在血浆中浓度升高，7%～10%在肝脏灭活后随胆汁排泄，而不发生积蓄中毒。青霉素血清半减期在无尿伴肝功能不全时比无尿而肝功能正常者延长2～4倍。

　　综上所述，在临床治疗病人过程中，除应根据病情变化(包括临床表现和实验室检查)、患者年龄、性别、肥胖、水肿及遗传等因素外，还应测定药物在体内的代谢动力学。测定药物的血浓度对于药量的调整具有重要的参考价值。在肾功能不全时尤为重要。如肾移植应用CS-A时，需随时测定血药浓度，指导临床，对保证器官移植成功起了关键性作用。因此，应积极创造条件，在临床开展药物代谢动力学的研究，以便做到合理、有效地用药。

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