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卵圆孔未闭引发缺血性脑卒中 |
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【关键词】 卵圆孔未闭；栓子；脑卒中
近年来发现卵圆孔未闭(patent foramen ovale, PFO)与不明原因缺血性脑卒中(cryptogenic stroke)，尤其是较年轻的不明原因的缺血性脑卒中有明显的关系，在国外已开始对PFO进行积极的治疗。本文综述PFO与脑卒中的研究进展。
1 不明原因缺血性脑卒中
65岁以上脑卒中，85%属缺血性，多数有动脉粥样 硬化的基础；年龄较轻的脑卒中，经各方面检查，其原因仍不明确者占43%，称不明原因缺血性脑卒中［1，2］。在各种“不明”的原因中，卵圆孔未闭是其中之一。Handke等分析596例缺血性脑卒中，发现半数原因不明［3］，另在227例原因不明的脑卒中患者中行经食道心超检查发现PFO44例［4］。
2 卵圆孔未闭与逆向栓塞
原发房间隔和继发房间隔在出生后未能完全闭合，卵圆窝呈瓣状功能性闭合者为PFO［1］。一旦右心房压超过左心房时(肺动脉高压、乏氏动作等)，静脉系统的栓子可经此“单通道”右向左进入动脉系统抵达脑部造成卒中，栓子的来源常是深静脉栓塞(DVT)。近半数年龄较轻的不明原因脑卒中的病因是静脉系统栓塞导致的“逆向栓子”［2，3］。栓子来源还应考虑手术外伤后的脂肪栓子，潜水病或减压病所致的静脉空气栓子通过PFO致脑卒中。
PFO介导逆向栓塞的必备条件：1.造成分流的情况，如肺动脉高压、乏氏动作等；PFO伴发卒中很少合并肺动脉高压，可能的情况是一过性乏氏动作造成的暂时性肺动脉高。2.DVT的存在，脑卒中合并PFO很少伴发DVT，然而肺栓塞患者也仅20～30%伴有DVT［5］。可能存在的情况有：静脉栓塞已移位，残余栓塞较小不易被检出，检查时已经抗凝治疗以及小腿和/或盆腔DVT不易被察觉。在一组42例动脉栓子伴PFO患者，静脉造影显示DVT者24例，其中13例为小腿静脉DVT［6］；源自小腿直径小于1mm的栓子已足够造成卒中。在一组脑卒中伴PFO患者，经磁共振静脉造影显示盆腔血栓者占20%［7］。PFO的发生率较高，但PFO并发脑卒中，每年仅0.1%，提示有其他影响因素：1.原发隔与继发隔的分离须大于4mm。2.房间隔活动范围较大。3.外伤、近期外科手术或口服避孕药造成的高凝状态。4.PFO伴房间隔(膨出)瘤，而后者长度大于11mm，膨出范围大于房间隔平面15mm［1］。
3 PFO的诊断方法
各种心脏疾病患者经胸心超能检出栓子来源者只占25%；无心脏疾病症状和体征者为10%［8］；经食道心超较经胸心超敏感，经食道心超能在57%的患者中检出心源性栓子的原因［1］，静脉注射气体混合生理盐可清晰显示心房间逆向分流。经食道心超的并发症包括气管痉挛、缺氧、心律失常以及上消化道损伤出血，其发生率为0.2%［1］。经食道超声(TEE)是卵圆孔未闭的首选诊断方法，TEE彩色多普勒加声学造影诊断PFO的敏感性和特异性可达100%。经胸超声(TTE)彩色多普勒加声学造影检查快、痛苦小，敏感性为80%，特异性100%。TTE阴性不能完全排除PFO，阳性则可避免TEE检查。
4 PFO的治疗
4.1 药物：有关年龄较轻、伴PFO脑卒中的药物治疗和二级预防的研究较少，患者通常接受抗凝或抗血小板治疗，对于最佳治疗目前还没有一致的意见，缺血事件发生后，即使给予系统的抗凝治疗，脑卒中的复发率仍较高，而且，抗凝药物每年导致1.8～4.8%的出血并发症。
4.2 创伤性措施：当前，经皮静脉导管PFO封堵术已逐步成为PFO导致脑卒中的主要治疗方法，1355例经皮PFO封堵术与药物治疗对照，1年后卒中复发或一过性缺血发作较少；但该研究系随机性，患者临床特征不够匹配，效果标准亦不够统一，故仅能作为参考［9］。年龄较轻的卒中伴PFO者经皮封堵[1] [2] [3] 下一页
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