非侵入式正压机械通气治疗急性呼吸衰竭的临床近况

浙江丽水地区医院（323000）　任少华综述 国外医学内科学分册1999年第26卷第2期

　　摘要　非侵入式正压机械通气是近年发展的一种新型非侵入性机械通气治疗技术，具有简便易行，无创伤性，痛苦小，舒适性较好等优点。本文介绍其作用原理、临床应用、技术局限性和应用近况。

　　非侵入式机械通气是指不需要气管插管或气管切开建立人工气道进行无创伤性机械通气，因此可以避免与这有关的并发症。经鼻（口）面罩进行的非侵入式正压机械通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）为目前最常应用者，其治疗非阻塞性病因，诸如胸腔限制和神经肌肉疾病等引起的慢性呼吸衰竭的重要意义已得到普遍认同，但关于其在治疗慢性阻塞性肺病（COPD）、心力衰竭、创伤等原因引起的急性呼吸衰竭（acute respiratory failure，ARF）中的作用尚不明了[1～3]。本文就其临床研究进行作一简要介绍。

　　　NPPV治疗ARF的原理

　　NPPV治疗ARF时如何改善气体交换和临床症状的确切机制尚未完全明了，但通常认为其主要作用是减轻吸气肌疲劳。其它作用包括提高肺顺应性，防止发生夜间低氧血症，调节呼吸系统对二氧化碳的敏感性等[1～4]。有人对继发于COPD的ARF患者的跨膈压和肌电活动进行了研究，在采用NPPV治疗期间，患者的跨膈压和压力-时间乘积（平均跨膈压×吸气时间）、吸气肌活动指数均显著降低，平均膈肌电活动幅度降低44％，认为可以作为减轻吸气肌疲劳的依据。但Rosenberg认为这种改变的临床重要性尚有待证明。NPPV治疗的另一作用是通过克服COPD和其它气道病变患者较易发生的内源性呼气末正压（intrinsic positive end-expiratory pressure，PEEPi），后者容易引起动力学的肺泡充盈过度（dynamic hyperinflation，DH）和气道闭合，并增加吸气肌为克服其负荷、开放气道所作的功。根据一项研究，低水平（0.392～0.490kPa）持续正压气道通气（continuous positive airway pressure，CPAP）可减轻CPOD患者的吸气阈负荷，从而使呼吸肌得到休息，减轻吸气肌作功。NPPV还可降低跨膈压和提高神经通气偶联，从而在部分患者中可以减轻气急症状和增加运动能力。在施行中应强调逐步调整通气压力，使之符合患者的实际需要，若通气压力过高，反而可加剧DH，引起呼吸运动、血液动力学和症状的恶化。部分COPD患者的呼气相和吸气相气道阻力存在显著差异，部分患者还可能伴有PEEPi，从而影响CPAP等通气治疗方法的有效性，若选择气道双相正压通气（bilevel positive airway pressure，BiPAP）治疗则更为适宜[1～3,5]。

　　临床研究

　　关于采用NPPV治疗ARF取得积极疗效的研究报告逐渐增多，但多数研究为非对照性研究，缺乏说服力[1,2,4]。

　　临床试验　Meduri等迄今最大的一宗病例报道显示，采用NPPV作为一线方法治疗158例包括各种原因引起的ARF，84％高碳酸血症和75％低氧血症可获得迅速缓解，仅15％患者需改行气管插管通气，平均NPPV时间为25±24小时。在开始NPPV后，血气分析尚未改善以前呼吸急促和呼吸困难即得到缓解，Ⅱ型ARF经治疗有效者通常在2小时内pH和PaCO2得到改善。NPPV有效组和失败组治疗前的各种参数差异不显著，因此不能根据NPPV前的参数预测哪些病例NPPV可能失败，而需改行气管插管通气。但作者同时又发现在高碳酸型呼吸衰竭患者中，NPPV失败者的PaCO2水平大于有效者。

　　在Kramer等[7]进行的前瞻性随机对照试验中，31例伴有呼吸窘迫，pH＜7.35，PaCO2＞6kPa，呼吸频率＞24次/分，以COPD为主要疾病的患者分为二组，对照组采用常规治疗，治疗组16例除常规治疗外，采用具有类似定容型呼吸机辅助/控制模式功能的S/T模式的BiPAP呼吸机（Respironics）治疗，＞16h/d。开始支持频率为12次/分，吸气相正压（inspiratory positive airway pressure，IPAP）为0.79kPa，呼气相正压（expiratory positive airway pressure，EPAP）调至最低，大约为0.2kPa，通过氧流管向面罩供氧，使氧饱和度≥90％。鼓励患者呼吸，与呼吸器取得同步。IPAP每15～30分钟增加0.1kPa，在2.0kPa的可调范围内，以患者的耐受性为度。治疗组和对照组的生命基本参数、动

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