旋入式自锁髓内钉治疗肱骨干骨折20例分析

　　自2003年1月～2005年12月应用旋入式自锁髓内钉治疗肱骨干骨折 20例，取得良好的效果。报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组共20例，男15例，女5例，年龄20～70岁，平均 38岁，交通事故 14例，机器砸伤4例，跌伤 2例。骨折类型按AO/ASIF分类： A型12例， B型5例，C型3例。其中18例为新鲜骨折，采用闭合复位 13例，合并桡神经损伤 2例，漂浮肘 1例。2例为陈旧性骨折及骨不连者采用开放复位植骨。

　　1.2 手术方法

　　入院后暂石膏或小夹板外固定,健侧肢体摄片测量肱骨中下段1/3髓腔直径，以及肱骨大结节至鹰嘴窝上方 1cm的距离，以便选择髓内钉的直径和长度。新鲜骨折者手术时间为伤后 1～6d，内植入物为天津威曼生物材料有限公司生产的旋入式自锁髓内钉。采用臂丛神经阻滞麻醉，仰卧位或侧卧位。患肩垫一小枕抬高至 25～30°，于肩峰外侧作纵行直切口约3～4cm，显露肱骨大结节，于肱骨大结节内侧 1 cm、肱二头肌沟后方 0.5cm处用骨锥开口，再用直径7～8 mm的钻头扩孔，并与髓腔轴向一致， X 线透视下复位然后依次由小到大用扩髓钻扩髓至鹰嘴窝上 2 cm左右、至比选用锁钉大 1mm即达扩髓目的。置入导向钢丝，主钉顺导向钢丝从肩部入口拧入髓腔，开口槽置于外侧，注意钉尾置入不得高出大结节，维持骨折端对位，对线，拔除导引钢丝，断端间隙较大，可将髓内钉向近端回击数下，直到断端紧密接触。然后沿主钉槽打入锁钉;开放复位固定可选择前外侧切口 ,经断端打通髓腔 ,并穿出肩峰后外侧皮肤，主钉顺肩部入口拧入髓腔，术中注意尾钉置入不得高出大结节平面，以免术后肩部疼痛和撞击。

　　1.3 术后处理

　　术后可放置引流条 24～48 h;不需外固定，个别患者除外。对于单纯中上段骨折，术后第1天，可作被动肘关节屈伸锻练，术后 3d即可主动肘关节屈伸锻练，三角巾悬吊 1个月，对于下段骨折或插入远端的髓内钉部未超过 4 cm，其锻炼时间可安排在术后 2周进行。 2个月内患肢避免持重物。定期复查及摄片，了解骨痂生长情况。

　　2 结果

　　术后 20例得到随访，随访时间 3～28个月，平均 16个月。 18例伤口Ⅰ /甲愈合， 2例Ⅱ /乙愈合。骨折均为二期愈合，骨痂生长良好，平均愈合时间 12周。术后疗效标准参考Joher-Wruhs[1]标准评定：本组优 18例，良 2例。 15例于术后12～20个月取出内固定。

　　3 讨论

　　肱骨干骨折在临床上较为常见，可通过非手术方法也可获得治愈，但对骨折的分离、旋转移位控制欠佳，非手术不愈合率相对较高。手术治疗包括钢板螺钉，髓内钉和外固定支架。切开复位钢板内固定的方法创伤大、易导致骨折愈合延迟，骨不连的发生;另外肱骨中下段的钢板固定和二期拆除时均易导致桡神经损伤，有报道引起桡神经损伤发生率为3%～29%[2]。髓内钉固定有适应证广泛;手术简单安全、创伤小;可选择闭合复位：骨折对位、对线良好;中心固定，骨膜剥离小，骨折愈合确切;能早期进行关节功能锻炼;内固定取除时可避免桡神经损伤。选择旋入式自锁髓内钉与其他交锁髓内钉相比还具有独特的优势，旋入式的进钉无震动，其断端的通过率明显优于打入式进钉，采用髓内填充式纵向交锁,术中只需沿主钉凹槽打入锁针即可完成交锁过程,手术操作更为简单快捷、无需X线设备和瞄准器定位,不需另作多处皮肤切开和骨性钻孔,缩短了手术时间、减少了手术创伤、骨膜无需过多剥离、血供破坏少，并符合BO生物力学要求，愈合较快。但应注意以下几点：(1)病例选择：一般肱骨外科颈下2 cm至鹰嘴上4 cm的骨折均适用旋入式自锁髓内钉的治疗[3]。(2)髓内钉的选择：术前根据X线片测取肱骨肩峰到外髁距离，减去7～8cm即为髓内钉的长度，测取髓腔最狭窄部位的横径经计算后再减去 10 %，即为髓内钉的直径，选择与之相当的髓内钉备用。过长可导致骨折两端的关节面的劈裂骨折甚至穿破关节面，导致肩、肘关节功能障碍。过短因抗旋转及固定作用不稳定，不能早期活动，不利于骨折的愈合。同时易出现骨折端分离、延迟愈合或不愈合等一系列并发症。(3)切口取自肩峰侧方，向远端延伸，绕大结节中间的纵行切口，切开三角肌，可触及大结节。切记三角肌切口勿>4～5cm以免伤及腋神经。开口处在大结节顶端内0.5cm处。逆行打入，开口在尺骨鹰嘴窝上 1cm。(4)骨折分离的预防：为防止骨折端分离，在将肱骨自锁钉打入肱骨后可向相反方向倒打，但要注意力度。同时在扩髓时注意扩髓

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