皮质激素吸入疗法防治小儿哮喘的进展

林华宗　综述 国外医学儿科学分册1999年1月第26卷第1期

　　摘要　皮质激素吸入疗法是目前防治小儿哮喘的最有效方法。近年来供吸入的倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等具有疗效确切、副作用小的特点。潜在性不良反应与剂量及吸入技术有关。焦点在于有合适的指征及吸入皮质激素的治疗方法。

　　小儿哮喘临床研究的进展是成功地将皮质激素较广泛地应用。近年来学者认为皮质激素吸入疗法在治疗哮喘中较其他疗法更为有效，也更安全，是目前防治儿童哮喘的最有效的方法。许多国家已推荐吸入皮质激素作为中度至重度小儿哮喘的第一线疗法。现将近年来皮质激素吸入疗法有关资料综述如下。

　　临床适应证与疗效

　　目前已知皮质激素是降低患儿气道高反应性和消除气道炎症反应最有效的药物，同时抑制早期和晚期哮喘反应并能修复损伤的上皮和促进气道纤毛的再生。提出儿童哮喘长期吸入皮质激素的指征是常年有症状发作需频繁就医者；使用色甘酸钠（DSCG）与酮替芬治疗仍不能控制症状者。近年发现轻度哮喘患儿亦存在气道炎症，亦可吸入皮质激素，疗程较短。对于依赖皮质激素的哮喘儿童，多数可通过吸入皮质激素而部分或全部替代全身用药，从而减少或避免全身用药的不良反应。

　　Allen等［1］对22例重症婴幼儿哮喘患儿用氟尼缩松50μg，每日三次，持续6周，结果显示可减少哮喘症状的严重度及对沙丁胺醇和全身激素的治疗量。Sung等［2］观察24例6个月至18岁中至重度哮喘发作患者在泼尼松口服及雾化吸入沙丁胺醇基础上加入2mg布地奈德吸雾，另20例用生理盐水雾化，结果布地奈德组的住院日较对照组为短，提示雾化布地奈德可作为有效的附加于泼尼松以处理中至重度哮喘发作。Deblic等［3］对40例严重哮喘婴儿用空气压缩机雾化布地奈德每次1mg，每日三次，另设对照组。治疗组在治疗期间40％有哮喘发作，28％未发作，而对照组分别为83％和（P＜0．01)。Wennergren等［4］研究102例年幼儿哮喘（平均年龄22个月），用布地奈德0.25mg或1mg，每日二次，用双盲观察持续18周，结果显示两种不同剂量疗效均佳。认为疗程长短较初始高剂量的功效更为重要。

　　Verberne等［5］提出哮喘治疗主要目标是减少症状及预防发作。吸入皮质激素作为最有效药物，然而有些儿童在皮质激素治疗期间未见缓解而需要间断性使用支气管扩张剂。吸入皮质激素治疗停止后，甚至在使用数年之后似乎又发生哮喘。尽管使用中等剂量吸入皮质激素而特别在夜间仍留有症状者，目前可使用长效β2激动剂如萨美特罗及佛美特罗或缓释茶碱作为吸入皮质激素的附加治疗。长效β2激动剂在儿童哮喘中单独使用是不适当的。Spahn等［6］认为皮质激素在慢性哮喘伴有气道炎症的治疗中，可作为高度有效的一线药物使用。气道对皮质激素反应有高度变异性，实际上从哮喘的免疫病理学角度对皮质激素治疗反应不佳已被证实，同时为皮质激素作用于慢性哮喘的机制提供新的见解。Wagener等［7］亦认为抗炎治疗已成为儿童慢性哮喘治疗的主要基础。某些药物将成为医生第一线选择。依照每种药物的抗炎效果，不良反应，吸入技术以及更改疾病进程的能力，指出近代尚没有可利用的药物作为新的、理想的、无毒的药物以更有效地控制哮喘炎症。Bisgaard等［8］认为吸入皮质激素可减少哮喘发作，改善肺功能，减少气道炎症及支气管反应性较其它疗法更为有效。然而当使用于中度哮喘时，吸入皮质激素不能使肺功能及支气管反应性恢复至正常，因而认为哮喘作为慢性炎症的过程引起气道重建伴有粘膜增厚及平滑肌增生，故吸入皮质激素改善炎症应用越早改善肺功能越佳。

　　吸入剂的种类与剂量

　　目前供吸入的合成皮质激素包括二丙酸倍氯米松（信可松、安得新、BDP），丁地去炎松（布地奈德、普米克、BUD），曲安奈德（TA），氟尼缩松（plunisolide），氟替卡松（pluticasone，FP）。BDP目前使用最多，抗炎作用强度是氢化考的松的500倍，疗效肯定，价格便宜。BUD局部抗炎较强，对儿童生长和身高影响明显小于BDP，对皮质激素受体亲和力强，代谢迅速，半衰期短，不良反应少，更适合于儿童。BDP及BUD吸入治疗儿童哮喘，多数剂量为每日100～600μg可控制症状，重症哮喘每日吸入增至800～1000μg。一周后将全身应用皮质激素撤停，长期治疗者需制定一个能控制和稳定病情的最低吸入量。在临床中摸索合适维持量是重要的。

　　Agertoft等［9］对217例5～16岁儿童随机双盲比较，BUP都保与FP吸蝶。治疗前后各测定一次肺功能及尿皮质激素。指出两种药物吸入治疗儿童中等哮

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