呼吸疾病临床需要循证医学的指导

中华结核和呼吸感染 1999年第9期第22卷 专家专访

　　编者按　随着循证医学（EBM）的兴起，传统的医学模式，即仅凭临床经验、直觉甚至是病理生理学原理处理疾病的模式正在受到冲击，新的医学模式强调必须依据科学研究结果制定防治疾病的各种措施。为了使大家更好地了解循证医学，最近我们走访了北京医科大学人民医院何权瀛教授，请他谈谈有关这方面的问题。

　　本刊编辑部　听说您最近对循证医学（evidence-based medicine）很感兴趣，并且在思考一些有关循证医学与呼吸病学的临床和科研问题，您能否谈谈这方面的问题？

　　何教授　可以。首先简单说明一下什么是循证医学。循证医学是近年来新兴的一门学科，是现代医学治疗学的决策指南和发展方向。循证医学要求临床实践特别是治疗的决策和实施，应当以科学证据，特别是对于患者远期疗效和预后指标的影响作为终点。

　　本刊编辑部　何教授，您能否更详细、更具体地说明一下循证医学模式与传统医学模式有什么区别？

　　何教授　80年代以前传统的临床医学研究大多以经验和推论为基础，即主要根据某一种药物对于某些临床指标如心率、心律、血压、血糖、血脂、血流动力学、血液流变学的作用来判断其对某种疾病的疗效。比如应用硝苯地平治疗高血压，经过观察证实口服硝苯地平可以有效地降低动脉血压，又无明显肝肾损害，大多数患者可以接受，则认为它是一种安全有效的降压药而广泛用于临床。而循证医学指导下的临床试验主要着眼点是关注和评价各种治疗措施对于预后指标，包括有效寿命、总死亡率、疾病重要事件（如急性心肌梗塞、脑卒中、猝死）、生命质量及卫生经济学指标（投资－效益比）的影响。比如I类抗心律失常药物用于合并有频发、复杂的室性早搏或非持续性室性心动过速的心肌梗塞患者，虽然可以减少或控制其心律失常，但却会明显增加心肌梗塞患者猝死和死亡的危险；氨力农和米力农等非洋地黄类正性肌力药物可以明显改善心力衰竭患者的血流动力学指标，但可以增加病死率；硝苯地平等一代钙拮抗剂曾被广泛地用于治疗高血压以至于不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞，虽然这类药物可以有效地降低血压，但是可能增加心肌梗塞和死亡的危险，而且药物剂量越大，这种风险也越大。相反β-受体阻断剂对于心梗后发生的频发、复杂室性早搏，或非持续性室性心动过速的作用不如I类抗心律失常药物，但它在心肌梗塞的二级预防中具有重要作用，可以显著降低心肌梗塞患者猝死率、再梗率和总死亡率。

　　其次，传统的临床医学试验常常只需要一个或少数几个中心，入选患者人数为数十，最多为几百名患者，在数周或数月内即可完成。而循证医学模式强调为了对药物有效性进行科学评价，必须设计和进行包括主要预后指标为终点的前瞻性、多中心、大规模的随机、双盲、对照临床试验。

　　本刊编辑部　您认为采用循证医学模式到底有什么重要意义呢？

　　何教授　大致可以从以下三个方面来谈这个问题：

　　1.循证医学的新模式有利于指导新药或治疗方法的研究和评价：循证医学强调对于任何一种对患者预后可能产生轻-中度影响的药物或治疗手段的评价均应考虑到这种药物或疗法的长期效果，而这种效果必须包括患者预后指标，其主要终点（primary end point）多为病死率或死亡率。

　　2.循证医学模式可以指导广大临床医生的医疗实践，不断地修订和改写重要疾病的治疗方法。循证医学模式强调科学治疗的新观念，即不再是单纯强调简单地观察患者的某些症状、体征或某些生理、生化指标的短期变化，而是注重治疗措施对于患者生命质量、有效寿命、死亡率以及卫生经济学指标的影响，要求我们用最小的代价获得最佳的长远疗效。

　　3.循证医学对于政府医疗卫生主管部门制订政策法规具有重要指导和参考价值。政府有关部门将根据循证医学的主要原则审定和评价各种药物，用药方案的科学性、合理性。

　　本刊编辑部　您是否可以再具体地谈谈循证医学与呼吸病学的关系，即目前我们如何在临床实践中运用循证医学的一些原则和方法？

　　何教授　目前国内有关循证医学在呼吸病治疗中的应用尚未见文献报告，国外这方面的文献也不多，且多为回顾性文献复习，但这并不等于呼吸病的研究不需要循证医学的指导。我们认为许多呼吸病的临床治疗和科研工作都需要以循证医学为指导，仅以慢性阻塞性肺疾病(COPD)为例，其治疗和科研中许多问题有待深入思考和研究。

　　1.COPD患者痰液的排出是一个很大的问题，目前已有多种口服化痰药物用于临床，但是到目前为止，尚缺乏确切证据表明应用这些药物能真正促进痰液的排出，而且缺乏科学的客观定量的评价其疗效的手段。长期以来临床上习惯应用超声雾化某些药物(包

[1] [2] [3] 下一页