冠状静脉在起搏与电生理领域的应用进展

　　2.3 经CS左房起搏

　　虽然早在1968年，Moss经CS左房起搏用于预防室速伴窦缓的患者，但随着右房J型电极及螺旋电极的发展、安置技术的成熟，经CS安置电极左房起搏的方法慢慢地被废弃、遗忘。近年来，由于对房间传导阻滞导致房性心律失常的认识以及电极技术的发展，以CS放置电极起搏左房又被重新起用。主要适用证为：阵发性房速、房扑、房颤；房间传导阻滞。植入方法是经锁骨下静脉送入特制的CS电极（Medtronic2188/2879型），该电极远端有两个弯度，每个弯度与水平线夹角分别为45º（2188型）、70º（2879型）。其特点是电极易进入CS，电极顶端与CS窦壁接触牢靠、容易固定。

　　Daubert等[11]报道一组40例病人，成功放置CS电极39例（97.5%）。电极顶端定位在CS远端9例，CS中段1例，CS近端9例。利用单极、0.5ms脉宽刺激测定急性起搏阈电压平均为（0.9±0.5）V，平均阻抗（578±144）Ω，A波振幅0.5-10.5mV,平均（3.5±2.1）mV。早期脱位1例（电极位于CS中远段），晚期脱位4/9例（CS近端）。随诊（14±8.5）个月，35/39例仍保持左房起搏和感知。慢性起搏平均阈电压为（1.5±0.8）,平均A波振幅V(2.7±1.6)mV。无电极相关并发症。Tang等[12]最近报道，经CS分支左房斜静脉插入起搏电极起搏左房，同时行右房起搏防治阵发性房颤，效果满意。

　　2.4 经冠状静脉左室起搏

　　早期经CS左室起搏是由于电极无法放置在RVA，如三尖瓣置换人工瓣后或先天性畸形。Bai等[13]报道2例经心大静脉放置电极左室起搏成功。Rosenthal[14]报道1例Fontan手术后经CS分支置入电极左室起搏成功。电极放置8年后阈电压仍维持在1.8-2.1
V,长期效果满意。

　　近年来经CS放置电极起搏左室的适应证得到拓宽，主要有：⑴药物难治性心衰，心功能Ⅲ-Ⅳ级；⑵严重室内传导阻滞，QRS波＞150ms或RVA起搏下QRS＞200ms，伴或不伴通常的起搏器安置指证。行左右心室同步起搏治疗心衰的原理是基于室内传导阻滞导致左右心室收缩不同步，左室收缩延迟，引起二尖瓣返流，致血流动力学恶化。而双心室同步起搏后，恶化的血流动力学会得到改善，心衰得以好转。

　　Cazeau等[15]1994年首先报道1例扩张型心肌病、难治性心衰，QRS波达200ms的患者，安置一台四腔起搏器，经CS行左房、右室起搏，结果心衰明显改善。一组8例终末期心衰患者，安置双心室电极，经CS起搏左室，其中4例心功能明显改善（Ⅳ级→Ⅱ级）[16]。最近，Daubert[17]报道一组47例具有上述适应证的病人经CS安置左心室电极。利用腔内心电图确定左室最晚激动点，这点大多数病人位于CS中远段。该点确定后向下向后转动电极以便进入最晚激动区域的心脏静脉。按顺序选择：左室后静脉或侧缘静脉、心中静脉、心大静脉，当电极进入所选择静脉后直到不能前送为止。术后连续抗凝。47例成功35例，12例不成功。急性起搏阈值（1.15±0.7）V，R波振幅(11.8±5.7)mV。成功率CS特制电极显著高于单极电极(81.8%比53.5%,P＜0.001)，起搏和感知阈值不受电极类型和电极所在部位影响。但相比而言，定位于CS远端的电极较定位于近端的起搏阈值显著降低，R波振幅更高。在随访结束于（10.2±8.7）个月后，34/35例中起搏功能良好。慢性起

　　2.5　经CS放置ICD电极

　　ICD电极放置于CS是安全可行的，一些病人可减少除颤阈。Jones等[19]回顾了7例经CS植入ICD电极的病人，在植入后1-18个月尸解或心脏移植时大体和组织学的发现，所有的病人无CS阻塞、邻近冠脉损伤、CS穿孔、CS烧伤或邻近电极的心肌损伤证据。唯一发现每例都有薄薄的纤维鞘包绕电极头端、电极头间隙粘附于CS壁。因此认为在CS放置ICD电极是安全的。Tarragano等[20]最近也报道1例ICD电极误放人心

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