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自发性食管破裂的诊断和治疗 |
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面，2例采取胃管鼻饲，均出现严重反流，继发感染、脓胸、败血症，甚至较大的食管胸膜瘘，病情迁延不愈，住院时间明显延长。而2例行空肠造瘘TEN，均未出现明显反流。
讨 论
一、发病机制
1724年，荷兰医生Hermann Boerhaave 首次描述1例在自我诱吐18个小时后食管自发破裂身亡的病人，Boerhaave's 综合征因此得名。食管自发破裂的可能机制：剧烈呕吐或极度遏制呕吐时，大量胃内容物迅速涌向关闭的环咽肌，食管腔内压骤升，导致食管破裂。尸检证实，以5 (英镑/英寸2)的速度迅速上升的压强可导致食管破裂。当食管有基础病变时，压强要求更低。此外，神经源性疾病如酒精中毒或中枢神经系统受抑时，自主神经活动失衡，食管、贲门共济功能丧失，也可导致食管破裂。本组1例在手术麻醉中、1例在昏迷状态下发病，可能属于此类。
近10年的有关文献表明，各种原因引起的剧烈呕吐是导致食管破裂的最常见病因(40%见于暴饮暴食，其它如肠梗阻、急性阑尾炎、妊娠剧吐、低血糖发作等)。本组有5例以呕吐为诱因。食管破裂多在左侧，可能与此处管壁较薄、环形肌节段性缺陷、血管神经出入、食管在左膈弓向前成角以及周围缺乏支撑结构等有关。近年右侧裂开的病例也增多。撕裂口最长可达15cm，粘膜裂口常常长于肌层裂口，且多在食管中段或下段。本组破裂口均位于食管中、下段，长度0.5～8cm不等。
二、临床特点
本病多见于成年男性，偶尔发生在女性、新生儿、儿童。典型表现是剧烈呕吐(79%)后剧烈胸痛(83%)、呼吸困难(39%)、纵隔气肿(20%)或皮下气肿(28%～66%)以及循环衰竭(32%)等［1］。也有人强调Meckle三联征(呕吐、下胸痛和皮下气肿)。胸痛随呼吸、吞咽加重，可放射到胸骨后、上腹或背部，如有胸膜撕裂可伴咳嗽；呼吸困难与疼痛、胸膜夹层、气胸、液气胸等有关；皮下气肿虽然特异，但并不一定在发病后迅速出现，当直接破入胸腔时，可无皮下气肿；纵隔气肿时可出现纵隔爆裂音(Hamman's crunch)，有时被误认为是心包摩擦音；多数病人有液气胸；如合并纵隔、胸腔感染可发热，甚至出现败血症、感染中毒性休克。慢性并发症有支气管胸膜瘘、反复食管破裂、肺下脓肿、顽固性肺炎等。
本病常与其它常见心胸、上胃肠疾病表现类似，误诊率高达37.5%～84%，最常混淆的是消化性溃疡穿孔(41%的患者本身合并消化性溃疡)或心肌梗塞。如食管破裂入心包，与心肌梗塞的鉴别更为困难。本组有1例因合并高血压、冠心病，出现症状时曾被高度怀疑为心肌梗塞。另外1例在手术麻醉中出现呼吸困难、双肺湿FDB2音，也曾被高度怀疑为急性左心衰。
少数病人以不典型表现起病，如上消化道出血［2］、吞咽痛、吞咽困难、腹痛等。最近有人认为自发性食管破裂可能先形成壁内撕裂或血肿，再向腔内、腔外突破；也可先从粘膜撕裂(Mallory-Weiss综合征)或外层肌肉撕裂(急性纵隔血肿，有人称不完全Boerhaave's综合征［3］)开始。本组有1例病人先出现贲门粘膜撕裂而呕血，因呕吐未能有效控制，继而发生食管破裂。另1例以腹痛、血压降低为首发表现，可能已有食管破裂，但尚未累及纵隔胸膜和壁层胸膜，随着漏出的消化液逐渐侵蚀胸膜和纵隔，才出现急剧进展的典型症状，这与Jagminas等［4］报道的病例类似。
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