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中基层医院糖尿病肾病的早期诊断治疗 |
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吴胜利 李宏亮 李建宁 邓郦生
在西方国家，糖尿病已是终末期肾脏病的最主要原因。在我国，糖尿病亦是导致肾功能不全的重要原因之一。糖尿病肾病（DN）的早期由于缺乏特异及敏感的实验室检查手段而被延误。因此，如何做好对DN的早期诊断及治疗是控制DN进展的重要手段。目前，可通过对尿微量白蛋白、尿白蛋白排泄率、尿转铁蛋白等测定以及肾脏组织学检查等对DN做出早期诊断。DN按Mgers诊断标准分期［1］，早期：即隐匿性DN，以肾脏充血肥大、肾小球高滤过率及间歇性微量白蛋白尿为特征；中期：以肾小球滤过率进行性下降，持续微量白蛋白尿伴高血压水肿为特征；晚期：肾小球滤过率严重下降，临床明显蛋白尿、高血压、水肿及肾功能减退。按此分期，间歇性尿微量白蛋白尿和持续性尿微量白蛋白尿是DN的较早期改变。中基层医院无条件做肾组织检查及尿转铁蛋白等检查，仅对尿微量白蛋白可做检测。因此，尿微量白蛋白是DN诊断的一个重要指标。
1 做好DN的早期诊断
1.1 开展流行病学调查及对糖尿病高危人群的普查 非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）由于缺乏明显的临床表现及人们对糖尿病健康知识的缺乏，导致很多患者漏诊或延误诊断。有文献报告［2］，新诊断NIDDM的患者，平均已有3～7年病程，持续微量蛋白尿可达20%～37%。因此，积极开展糖尿病流行病学调查，按照中国糖尿病五年防治（1994）方案的要求，对高危人群、有糖尿病家族史、高血压、高脂血症、肥胖、妊娠糖尿病患者群做普查，有助于早期检出处于高血糖状态的隐性糖尿病和IGT（糖耐量减退者）并给予相应的干预治疗，从而减少糖尿病的发生，避免糖尿病并发症的发生。
1.2 早期检出DN，及时干预治疗
1.2.1 病程大于3年的糖尿病患者常规进行24小时尿微量白蛋白检测。如有则应进行干预治疗，如没有则可做运动激发试验。Mogensen［3］认为运动试验是DN早期诊断的敏感试验。如运动试验阳性，亦应做干预治疗。微量白蛋白尿（MAU）是反映血管通透性增加的重要指标。对于胰岛素依赖型糖尿病（IDDM），MAU不仅能预测显性DN，而且能预测肾小球滤过率（GFR）的晚期病理性下降。对于NIDDM，MAU也可预测显性DN，更重要的可预测死亡。
1.2.2 对所有糖尿病患者，常规做静脉肾盂造影或B超测量肾脏的大小，并测量其重量。因DN病变早期肾脏体积增大，重量增加。以Moell′s公式计算肾脏重量。
肾脏重量（g）=1.206x-0.18
x=log［肾脏总面积(cm2)］
肾脏指数=长(cm)×宽(cm)×体表面积(cm2)
1.2.3 对所有糖尿病患者，每年常规进行扩瞳后眼底检查，对检出的早期背景型糖尿病视网膜病变及时治疗。糖尿病视网膜病变是糖尿病微血管病变的一部分，并和DN同时存在，所以一旦发现糖尿病视网膜病变就要警惕肾脏血管病变的存在。
2 发现DN，及时治疗
2.1 控制血糖 钱熙国报道［6］糖化血红蛋白（HbAIc）大于7.5%常伴MAU和GFR增高，且发展为蛋白尿的间隔时间变短，危险增加4～5倍。HbAIc在8%～10%之间较之6%～8%之间，MAU的危险增加6倍。因此，严格控制血糖，可明显减少糖尿病的MAU，并明显减少DN的危险。日本Komamoto大学对110例NIDDM进行了类似糖尿病控制和并发症（DCCT）的6年研究［7］，强化组HbAIc7.1%，平均血糖8.71mmol/L，常规组 HbAIc9.4%，平均血糖12.3mmol/L。强化治疗，使肾脏病变的危险下降70%，MAU危险下降57%，蛋白尿的危险性下降100%，最良好的血糖控制标准微HbAIc<7%，空腹血糖（FBG）<6mmol/L，餐后2小时血糖（PBG）<8.0mmol/L。但严格控制血糖，容易增加低血糖危险。因此对于年龄大的患者，如用强化治疗，应该权衡血糖正常带来的好处和低血糖的危险，尽量避免低血糖发生，从而放宽对血糖的要求。
2.2 降血压治疗 流行病学调查报告，糖尿病患者高血压发病率是一般人群的2～4倍。高血压是心脑血管疾病的一个重要危险因素，且显著加速糖尿病慢性微血管并发症，如DN和视网膜病变的发生和发展。临床实践表明，合理选择降压药物，对延缓DN的进展是十分必要的。陈小燕、陈广源等［8］报道，肾素血管紧张素系统（RAS）在DN的发生、发展中起重要作用。在DN早期，RAS活性增加，可能是导致24小时动态血压改变的[1] [2] 下一页
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