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心血管疾病介入术后迷走神经过敏综合征17例分析 |
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王步群 李克民 王飞鸣
近几年来心脏病介入诊疗技术迅猛发展,使冠心病、瓣膜病和先心病的诊疗进入 了一个崭新阶段。由于心脏介入治疗是一种有创性检查,有一定的并发症,特别是冠心病,血管的严重病变和心功能不全易增加介入治疗的并发症。我院1998年10月至1999年11月行心脏病介入诊疗101例,其中17例出现迷走神经过敏综合征,现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 101例患者,男性61例,女性40例,年龄13～72岁,平均53.4岁。冠心病45例,其中急性心肌梗死11例,陈旧性心肌梗死10例,不稳定型心绞痛9例,其余15例为隐匿和心律失常型冠心病。高血压病20例,阵发性室上性心动过速24例,显性预激综合征3例,风湿性心脏病二尖瓣狭窄3例,多发性大动脉炎1例,其他5例。
1.2 方法 冠状动脉造影术65例,其中行经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)+冠状动脉内支架术(以下简称支架术)24例,PTCA 6例,单纯冠脉造影35例。另外,射频消融术27例,右心室造影5例,二尖瓣球囊扩张术3例,主动脉造影术1例。行PTCA或PTCA+支架术者,保留导管鞘4小时后拔除。
2 结 果
101例中共发生迷走神经过敏综合征的17例,大多发生于本组的早期病例。其中15例发生于PTCA+支架术后,2例发生于冠脉造影术后。射频消融术、二尖瓣球囊扩张术、右心室造影及主动脉造影术后无1例发生血管迷走神经过敏综合征。
迷走神经过敏综合征发生时间,2例冠脉造影分别于术后1和7小时。15例PTCA+支架术术后3～6小时,其中5例在拔除导管鞘前,2例在拔除导管鞘压迫止血时,8例发生在拔除后30分钟至4小时内。另2例发生于冠脉造影术后,其中1例发生于压迫止血中,另1例发生于术后3小时。
3 讨 论
3.1 迷走神经过敏综合征发生的机制 经典的“心脏反射”学说认为,是因为左心室血容量降低,代偿性心肌收缩力的增加刺激了心室机械感受器,进而产生Bezold-Jauisch反射,即左心室下壁心肌通过迷走神经将冲动传入血管运动中枢,反射性引起交感神经活性减低,迷走神经兴奋亢进,继致心率减慢和外周血管扩张,心输出量减少,血压下降［1,2］。迷走神经过敏综合征的诱因很多,如血管扩张剂、倾斜试验、放血疗法、止血带阻断静脉技术［1］、冠脉造影术［2］、冠脉介入术等。临床表现主要为头晕、恶心、面色苍白、全身冷汗、心动过缓、低血压等［1］。
3.2 分析我院17例心脏介入诊疗术后血管迷走神经过敏综合征,其发生原因可能与下列因素有关。
3.2.1 冠脉病变程度 冠脉严重病变特别是左主干病变、三支血管病变术后出现迷走神经过敏综合征较多见,本组17例中除1例冠脉造影正常外,其余均有双支以上的血管病变及左主干病变。
3.2.2 压迫止血及加压包扎 本组有2例发生在PTCA+支架术后拔除导管鞘压迫止血时,考虑与压迫止血过于用力有关;3例发生在加压包扎后,其中2例为冠脉造影术(其中1例冠脉正常),1例为PTCA+支架术,发生时检查手术切口,发现加压包扎过紧,故考虑与包扎过紧有关。由于压迫止血过于用力或包扎过紧均可使股静脉回流受阻,血液淤滞于下肢,导致血容量不足,诱发迷走神经过敏综合征。
3.2.3 术后输液与用药 PTCA+支架术后为防止冠脉血管微血管痉挛,常规应用硝酸甘油,本组有4例输液速度过慢,故考虑可能因输液速度慢,导致血容量不足,同时应用扩血管药物,使血容量进一步减少而诱发迷走神经过敏综合征。
3.2.4 介入血管途径 本组17例均发生在冠脉造影和PTCA+支架术后,无1例发生于经静脉途径心脏介入术,这一方面可能是静脉途径心脏介入时,冠脉无病变且手术过程与冠脉无关;另一方面可能是静脉途径压迫止血用力较轻、包扎较松,术后不用扩血管药物等。因此考虑动脉途径亦是诱发迷走神经过敏综合征的因素之一。
3.3 防治 心脏病介入治疗特别是冠脉造影、PTCA+支架术,大部分患者系严重冠脉病变、左室功能减退、高龄、临床病症不稳定者。如发生迷走神经反射,不能及时发现、及时治疗,则可能导致患者死亡,因此对每一个患者,特别是多支血管病变、心功能不全者,要密切观察病情并采取如下预防措施:①抢救车置于患者床边,阿托品、多巴胺单独准备,以节省时间;②持续心电监护24～48小时;③术后让患者进食、进水,排空大小便;④保持静脉通路,补充血容量;⑤导管鞘拔除前15分钟至拔除后半小时内停用硝酸甘油,防止血管扩张,血容量不足;⑥压迫止血和加压包扎时用力要适度。早[1] [2] 下一页
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