CT定位急性脑出血微创手术疗效分析

【关键词】  CT 急性脑出血 微创手术

　资料与方法

　　收治经微创脑内血肿清除术治疗的患者190例，男134例，女56例;年龄25～81岁，平均50.45岁。其中40～60岁121例(63.6%)，60～81岁69例(36.3%);有明显高血压病史154例(81%)，脑CT示基底节出血94例(破入脑室21例)，丘脑出血32例(破入脑室20例)，脑叶出血34例，单纯脑室出血28例，小脑出血2例。出血量按多田氏公式计算30～80ml，小脑出血10～15ml。病人入院时均有不同意识障碍，根据GCS昏迷平分标准，3～8分89例，9～12分56例，12分以上45例。

　　手术时间窗选择：根据病人入院时情况而定，一般选择发病6小时以后相对安全，如血肿量较大或已出现脑疝应立即手术，尽早缓解脑疝症状，由于本组病人血肿量在30ml以上，病人入院时昏迷状态或出现脑疝情况较多，所以3～6小时内手术较多。

　　手术方法：所有病人均行脑CT检查，确诊为脑出血后，根据CT片确定血肿部位和血肿量，确定最佳穿刺部位，在局麻下行颅锥锥颅后，用硬膜破孔器破孔，用带导丝内经4mm并带有刻度的硅胶管经骨孔插入血肿腔内，穿刺方向通过CT片量出三维空间，确定靶点。引流管插入后拔出导丝，用20ml注射器抽吸血肿可见有陈旧性血液或血块被抽出，有时血快比较硬须旋转引流管，一般抽出血肿量50%～70%，达到减压目的即可。本组有个别病人达到全部清除血肿。在抽吸血肿过程中应注意血肿颜色，如有新鲜血流出应停止抽吸，必要时可向引流管内注入肾上腺素1mg(溶于5ml生理盐水)，闭管15～30分钟，出血可停止。如仍有出血须复查脑CT判定血肿是否有增加，如增大可行开颅手术清除血肿。脑室内出血病人根据血肿量和有无合并脑积水情况，选择一侧或两侧脑室前角穿刺引流。术后常规留置引流管，24小时后查脑CT判定引流管位置和残余血肿量多少，定期向血腔内注入尿激酶2万单位(溶入5～10ml生理盐水)闭管3小时溶解残于血肿，一般3～5天即可将血肿全部清除。术前应将病人血压控制在150/90mmhg以内，这样术中再出血可能性将明显减少。术后给予降颅压、抗感染、控制并发症等治疗。

　　结 果

　　本组病人GCS评分9分以上者恢复较好。通过对病人3～6个月随访，生活可自理达80例，死亡32例，53例偏瘫肢体肌力由0～1级恢复到2～3级，19例恢复不明显，6植物生存状态。本组病人死亡率16.8%，总有效率80%。

　　讨 论

　　脑出血的内科保守治疗仅是降颅压、脱水对症治疗，对出血量较少的病人安全、有效。但对血肿量在30ml以上的病人，仅内科保守治疗对缓解病情显然是不够的。CT定位急性脑出血微创血肿清除术治疗脑出血近几年来已被国内外认可，国内报道其有效率为73%～90%，本组总有效率80%。

　　手术时机的选择很关键，通过临床观察，出血6小时后再出血机会很小，24小时后由于血肿压迫，周围脑组织缺氧开始出现水肿、坏死，再加上血肿降解产物特别是自由极对脑组织的破坏，术后恢复相对较差，我们认为6～24小时内最为合适。6小时之内特别是3小时之内手术极易发生再出血，本组病人3～6小时内手术比较多。我们在手术前先将血压控制在正常范围内，术中采用缓慢抽吸取得满意效果。

　　本组190例脑出血病人采用CT定位微创脑内血肿清除术治疗，取得了效果。与其他方法相比有其良好的优越性：①手术方法简单，手术时间短，普通医生均可掌握;②手术损伤小，见效快，费用低，适应证广;③不受条件限制，在急诊室或普通病房均可完成;④该方法极易推广，在普通乡镇卫生院只要有CT均可实施。

　　尽管关于高血压脑出血手术治疗的时机、适应证和影响预后的因素已有许多报道[1～3]。从病理生理变化看，脑出血后6～7小时，血肿周围开始出现脑水肿、脑组织坏死，而且随时间增长而加重。超早期手术能尽早清除血肿，降低颅内压，解除血肿对周围脑组织的压迫，对血肿周围半暗带区内的神经功能有保护和改善作用，打断脑水肿继发损伤，减少血肿周围脑组织的水肿和坏死，还有助于减少凝血过程及血液成分崩解释放出毒性生物活性物质以及其他炎性介质，避免对周围组织的损伤。促使神经功能的最大限度恢复，提高治愈率，减少致残率，是较理想的手术方法。

【参考文献】
  1 王忠诚,吴中学,赵海高,等.高血压脑出血预后影响因素分析.中华神经外科杂志

[1] [2] 下一页