胆系手术麻醉中并发胆 心反射的临床分析

【摘要】  目的：探讨胆系手术麻醉中并发担心反射的预防和治疗方法。方法：回顾性分析75例患者临床资料。结果：胆系疾病患者，经手术剥离胆囊或行胆总管切开探查取石术等操作时，会引起迷走神经张力异常增高，常引起迷走神经反射（胆心反射）。结论：患者轻者，则表现为恶心；重者则会并发心动过缓及血压降低，有时会引起反射性冠状动脉痉挛，以致于心肌缺血及血流动力学的发生剧烈的改变。

【关键词】  麻醉；防治；胆心反射

胆道系统疾病的患者，术中多呈现迷走神经异常兴奋，容易受手术的刺激而出现剧烈的迷走神经反射(胆-心反射)，患者除了出现内脏的牵拉痛、心动过缓及血压下降等一般迷走神经兴奋表现外，更严重的是会引起反射性冠状动脉痉挛，导致心肌缺血，进而并发心律失常及血压的大幅度下降[1]。2006年6月～2009年7月，我院共进行胆系手术75例，现报告如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料：共75例患者，其中男12例，女63例，年龄22～78岁。单纯胆囊切除58例，胆囊切除加胆总管探查17例。择期手术69例，急症手术6例。

　　1.2　麻醉状况：术前1 h，肌内注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g，104例选用连续硬膜外阻滞。在T8-10 椎间隙行穿刺，向头端置管3～5 cm，然后注入1.6%利多卡因，其首次剂量为8～20 ml，麻醉平面T3-4～L2-3。术中辅用哌-异合剂（哌替啶100 mg加异丙嗪50 mg）1/4～3/4量。另46 例选用气管插管静吸复合全身麻醉。以丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、咪唑安定0.1～0.4 mg/  kg、芬太尼0.1 mg 及维库溴胺0.07～0.15 mg/kg 诱导插管，维持用1 mg瑞芬太尼加0.9%生理盐水静滴及吸入异氟醚间断给以维库溴胺2～4 mg。

　　1.3  术中情况：在手术探查剥离胆囊时，患者常伴有程度不等的内脏牵拉反应。其中，有33例(44%)出现强烈的恶心反应，通过服用哌-异合剂以后症状减轻；收缩压下降≥4 kPa者23例(36.7%)，其中年龄>60岁者10例；心率<60 bpm 者6例(8%)，其中年龄>60岁者4例。对于血压下降显著以及心动过缓的患者，都需用麻黄碱10～30 mg 或者阿托品0.5～1.0 mg 治疗。在伴有严重的胆心反射的患者中，1例发生了心搏骤停，其为51岁女患者，应在硬膜外麻醉下行择期手术。查术前心电图（ECG）正常，当行手术剥离胆囊时，突然出现脉搏消失，心音闻不及。立即静脉注射阿托品1.0 mg和肾上腺素1.0 mg，同时行心肺复苏术（胸外心脏按压，气管插管纯氧人工呼吸）。在2 min以后，心脏出现复跳，自主呼吸亦随之恢复，查瞳孔无散大。静脉注射5%碳酸氢钠200 ml，此后换静吸复合全身麻醉完成手术。手术时间为2 h，术毕生命体征平稳，当患者清醒以后拔管送回病房。术后恢复良好，未出现并发性反应，10 d后痊愈出院。

　　2　预防

　　2.1　术前的麻醉准备：首先，行术前检查。着重地对心、肝、肺、肾脏器的功能状况进行检查。其次，内环境的稳定。其中阻塞性黄疸可以引起胆盐以及胆固醇的代谢出现异常，维生素K(VitK)的吸收不良，致使VitK参与合成的凝血因子减少，进而引起凝血功能的障碍，故应给予其VitK治疗[2]。最后，麻醉前用药。胆系疾病，特别是阻塞性黄疸的患者，因其植物神经功能的调节紊乱，手术麻醉的过程中容易发生心律失常以及低血压，应该常规给予阿托品治疗。麻醉性镇痛药比如吗啡、芬太尼可以引起胆总管括约肌以及十二指肠乳头部的痉挛，以使胆道内持续高压，而且不能被阿托品缓解，术前应慎用。

　　2.2　麻醉方法及药物选择：①麻醉方法：胆系手术可以选择全身麻醉、全身麻醉-硬膜外联合麻醉或硬膜外麻醉。胆囊、胆道部位处的迷走神经分布很密集，而且也有膈神经分支的参与，当手术游离胆囊床、胆囊颈以及行胆囊管探查术时，常出现胆-心反射以及迷走-迷走反射[3]。②药物选择：抗胆碱药可以使胆囊、胆管的括约肌松弛，故在麻醉前可常规使用。③麻醉管理：手术麻醉中，要加强呼吸的管理，防止缺氧、CO2潴留，适量补血、输液以维持血容量的稳定。特别是在硬膜外麻醉时，应合理地应用麻醉性镇痛药，并给予足够的氧气，可明显地降低胆-心反射的发生率。④手术者配合：手术操作应尽量避免过度牵拉，力求稳、准、轻、快。术者采用利多卡因局部喷洒的表面麻醉，或行腹腔神经丛的阻滞等。

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