疝修补术后人工补片感染的探讨

　　应用生物材料进行疝修补术是疝外科学的一大进展, 随着生物材料的大量使用, 与生物材料有关的感染时有发生,尤其深层腹壁感染常导致手术失败, 给再次手术带来困难。为此, 我们就补片感染的病因、诊断及防治进行探讨。

　　一、补片感染的病因

　　补片感染引起的切口感染与一般切口感染的愈合过程有所不同。细菌进入伤口后经过一系列变化，定居在失活组织和生物材料内，并在其内生存繁殖。细菌和生物材料结合后，在生物学上变得具有侵袭性。细菌开始从周边的体液中获得营养，并形成一种胞外生物膜或多糖黏着物，使得细菌能持久停留并与生物材料接触，并可在生物材料中产生一种繁殖生长的层面，而一般抗生素则不能到达这个层面。再则，生物材料感染后的组织液具抑制成纤维细胞生长而影响伤口愈合的过程。

　　补片感染的因素主要有以下几点：(1)手术前皮肤准备不规范或备皮时损伤皮肤;(2) 消毒剂的选择：目前多使用刺激性较小的碘伏消毒，碘伏的渗透性较差;(3)术前抗生素的应用已经有了很大的改变，但仍存在不准确问题;(4) 补片的放置不规范，有卷曲，这样就会造成死腔的存在，死腔可以引起血浆的积聚，使得巨噬细胞不能穿透;(5)缝线的问题：在实验模型中已经证实编成辫子的丝线可以因为较少的细菌藏匿就能导致补片感染，同样打结过多也可以产生类似的编织效应;(6)补片的物理特性增加了感染率，在每一个网孔的编结处都可能引起细菌的污染和定植，而巨噬细胞无法进入的网孔会使感染持续存在。单丝编织的聚丙烯网感染率低于多丝编织的聚丙烯网，而呈海绵样网孔的聚四氟乙烯引起的感染机会最大，处理最为困难;(7)手术时，止血不严密，周围放置引流不当，也可以增加感染率;(8)复发疝由于瘢痕组织多，手术时间长，无效腔增大，易发生感染;(9)嵌顿疝，由于肠道菌群易位，肠源性感染的可能性增大，如果必须进行肠切除，则手术切口成为可能污染伤口，造成感染的机会进一步增大，补片的使用应该慎重;( 10 )腹壁切口疝修补过程中损伤肠管，而使用合成补片或者在进行其他有污染可能的手术与无张力疝修补手术同时进行，均可增加感染可能;(11)皮下放置补片发生感染的机会远大于将补片放置在肌前腱膜下、肌后腱膜前以及腹膜前。尽管有报道腹腔镜疝手术比开放性手术的感染风险小，但在补片感染中，这种手术方式的比较没有明确[1];(12)其他：可以引起一般伤口感染的因素如手术器械、外科医师的手套及手术室空气的污染等;全身其他易感疾病如肥胖、糖尿病、激素治疗、免疫功能低下等。

　　二、补片感染的诊断

　　对补片感染的诊断主要通过临床途径获得。手术切口感染的患者通常抱怨与一般预想不匹配的疼痛，对手术区的体检通常会发现炎性表现，通常存在红斑并可扪及硬结，而确切的诊断标准是伤口引流出脓液。

　　对于肥胖的患者，由于皮下脂肪很厚，感染的确认可能很困难。诊断感染的一个非常重要的线索是持续存在的疼痛和可扪及的硬结，红斑可能缺如。可尝试对切口的硬结区进行穿刺抽吸，但如缺乏波动感穿刺常为阴性，并有招致切口污染的危险。还可以选择CT、MRI来发现网片周围的积液以协助诊断。

　　感染的诊断大多数是根据伤口流出化脓性物质，但在大的腹壁疝修补术后，浆液肿从无效腔中流出并不一定是感染，此时，可运用快速的检测手段确定有无中性粒细胞的存在，如果没有中性粒细胞意味着感染不存在，可以采用保守的治疗方法。

　　补片植入部位的感染并不意味着补片马上感染，而一般是迟发性的，这些迟发性的感染表现为炎性窦道及脓性物质的流出，一个可触及波动的大脓肿可以伴有或不伴有发热及白细胞增高表现。有时通过窦道可以见到位于深层的补片。病理检查发现细菌可以渗透进入组织纤维-补片反应形成的联合体中。在这种情况下根治感染的唯一方法就是去除补片。

　　造成补片感染的细菌谱很广泛。其中金葡菌最常见，一般为皮肤污染所致，使用补片后异物辅助效应可使诱发感染需要的葡萄球菌数量减少。由于腹股沟区与会阴接近，有时感染可为大肠杆菌等革兰阴性菌引起，在肠切除、腹膜炎时运用补片时可出现多种细菌的混合感染。结肠损伤污染到切口，可出现革兰氏阴性需氧菌合并专性厌氧菌(脆弱类杆菌)的感染，出现腐败气味的延迟感染是混合菌感染，常合并通向消化道的瘘。当患者的感染很严重，伤口四周有明显蜂窝组织炎或需要清除坏死组织时，最好作细菌培养和药敏试验选用敏感抗生素。

　　三、补片感染的预防及治疗

　　(1)手术区皮肤准备,手术前晚剪去手术部位表面长毛,常规刀刮备皮时注意勿损伤皮肤,如有皮肤表面划痕损伤,应及时用碘伏溶液消毒,无菌敷料

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