充填式无张力疝修补术在腹股沟疝合并前列腺增生症中的应用

　　老年性腹股沟疝常合并存在前列腺增生症，是普外科难处理的问题之一。我院在2002年3月至2008年5月期间采用充填式无张力疝修补术治疗了27例合并前列腺增生症的腹股沟疝患者，取得了满意的效果，报告如下。

　　一、资料与方法

　　1.一般资料 ：本组27例均为男性，年龄65～86岁,平均71岁。参照中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组成人腹股沟疝分型[1]标准，Ⅱ型5例，Ⅲ型20例，Ⅳ型2例。所有病例术前经直肠指诊和B超证实合并前列腺增生症,其中Ⅰ°增生7例, Ⅱ°增生16例, Ⅲ°增生4例;合并心脑血管等并存疾病19例。

　　2.修补材料：本组均采用mesh-plug定型产品,包括一个网状锥形疝环充填物和一个成型网状平片,材料由聚丙烯单丝编织而成。这种材料不可吸收,具有良好的组织相容性，无排异反应[2], 有一定的抗感染力[3]，能迅速与人体组织黏合固定。

　　3.手术方法：所有病例采用连续硬膜外麻醉,切开腹外斜肌腱膜及外环口后，纵形切开精索表面之提睾肌,寻及疝囊后高位游离至颈部，回纳疝囊,将锥形充填物填入疝环内,充填物外瓣与疝环周围的腹横筋膜或周围组织缝合固定4～6 针,要求固定可靠,深度应与腹横筋膜持平。如疝环过小,酌情剪掉充填物内支撑花瓣;疝环过大,用两个充填物相互缝合后置入疝环内。将平片置于精索后方并与周围组织固定牢靠,最后缝合外层组织至皮肤。

　　二、结 果

　　所有手术均顺利完成，手术时间平均为45 min (30～95 min)。术后切口常规沙袋压迫20～24 h ,患者20～24 h后可下床活动,切口疼痛时间为24～48 h, 少数耐受差者肌注镇痛剂或口服止痛药即可。围手术期无1例出现心肺脑并发症。无切口感染发生，术后发热8例，体温在37.2℃～38.6℃之间，术后3～5 d恢复正常;发生急性尿潴留5例，予以留置导尿1～3 d后自行排尿;阴囊积液2例，经阴囊托起、局部热敷等治疗后治愈。全组病例均获随访，平均37个月(9～81个月),未有复发病例。

　　讨论 腹股沟疝是普外科常见病、多发病，特别是老年前列腺增生症患者发病率较高。老年人腹壁肌肉薄弱,腹壁强度下降，腹肌和腹横筋膜薄弱,导致正常的嵌闭机制削弱或丧失[4];增生的前列腺造成膀胱颈部出口梗阻,排尿时腹内压异常升高，在这种腹壁强度下降、正常的嵌闭机制削弱或丧失、腹压异常增加的情况下便会发生腹股沟疝。肖乾虎和陈建川[5]将腹内高压分为瞬时高压、持续高压，并认为在腹壁强度降低的基础上,前列腺增生等引起的瞬时腹内高压和持续腹内高压是疝发生、发展的重要因素。乔海泉等[6] 研究的 129 例老年腹股沟疝中合并前列腺增生等引起腹内压增高的有98例，也说明了前列腺增生症易合并出现腹股沟疝。

　　前列腺增生等引起的腹内压的升高是传统疝修补术的禁忌证[7]，也是疝术后复发的一重要原因[8]。以往对这类合并前列腺增生症的腹股沟疝患者只能先行手术处理前列腺增生症降低腹内压后再采用传统的Bassini或McVay等方法进行腹股沟疝修补术;对于大部分没有手术指征或不愿手术的前列腺增生症患者，则只能对腹股沟疝行疝带等保守治疗。

　　充填式无张力疝修补术利用锥形花瓣充填物填充疝环并间断缝合固定, 可分散腹压，使腹压迅速向四周扩散, 从而缓解腹压。聚丙烯单丝编织的网孔材料，有良好的组织相容性,在几min内即可在纤维蛋白凝胶的作用下与组织黏合,使腹股沟管后壁形成坚固整体, 根本上杜绝了疝复发的结构基础[9]。

　　本组病例均采用充填式无张力疝修补术，取得了比较满意的治疗效果。术后发生急性尿潴留5例与硬膜外麻醉及前列腺增生症有关;阴囊积液2例发生在疝囊较大患者，可能与术中广泛游离疝囊、渗血所致。随访9～81个月，无1例复发。从本组病例治疗中，我们体会要注意做到以下几点:(1)对于老年患者及使用人工材料要预防性使用抗生素，减少术后切口感染机会。(2)术前留置导尿管，术后第一或第二天拔除，避免麻醉对患者排尿功能的影响。(3)疝囊要游离到显露腹横筋膜，充填物深度应与腹横筋膜持平，疝环过小,酌情剪掉充填物内支撑花瓣，疝环过大,用两个充填物相互缝合后置入疝环。(4) 平片要用不可吸收缝线间断固定，固定后不能太平整、紧张，中央要能稍许突起。补片下端要和耻骨结节外侧的髂耻束固定而不是耻骨骨膜，以免术后出现顽固性疼痛。(5)术中不能单纯满足于诊断的明确，要仔细探查，避免遗漏隐匿疝。

　　唐健雄[10]在讨论无张力疝修补术后复发时未将前列腺增生症引起的腹内压

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