妊娠晚期出血处理与护理

　　【关键词】 妊娠 晚期 出血 护理

　　妊娠晚期出血可由胎盘早期剥离，前置胎盘，胎盘或脐带血管发育异常及外阴、阴道及宫颈局部病变以及早产引起。临床常见于胎盘早期剥离、前置胎盘所致妊娠晚期出血。

　　1 胎盘早期

　　剥离胎儿娩出前，胎盘从种植部位与子宫壁分离，称为胎盘早期剥离。常与下列因素有关;母体高血压或血管病变、创伤、直接腹部外伤、外倒转术后、宫腔内压力骤减，如羊水过多突然破水，多胎妊娠第一胎儿娩出后，脐带过短，致胎先露在下降过程中牵拉脐带等而引起胎盘早期剥离。胎盘早期剥离的临床表现，轻者可无症状或仅少量阴道出血。严重的胎盘早期剥离，腹痛剧烈，伴有心慌恶心，出冷汗，面色苍白，脉快。血压下降，呈休克状态，腹部检查宫底常高于妊娠月份，宫体触痛明显，尤以胎盘附着部位为显著，呈持续强直收缩状态，可坚硬如板样致胎位查不清，胎心可不规律或听不到，出现以上典型症状及体征，诊断多无困难。如症状不典型时，往往通过观察宫底是否逐渐升高及血红蛋白有无下降而明确诊断，了解病情进展情况。胎盘早期剥离的处理：妊娠期发生胎盘早期剥离，不能短期内结束分娩者，考虑刮宫终止妊娠为宜，无症状或仅有少量阴道出血而经B超确诊，如胎儿尚不易成活，则可严密观察其临床表现及每周1次B超观察进展，如胎儿已经成熟，则应考虑终止妊娠，如无其他剖宫产指征，可在严密观察下引产。病情严重者应在积极补充失血、纠正休克的情况下迅速终止妊娠，以剖宫产为宜。手术时发现有子宫胎盘卒中子宫收缩较差，应切除子宫。

　　2 前置胎盘

　　胎盘种植于子宫下段，部分或全部覆盖于子宫内口，称为前置胎盘，原因尚不清，前置胎盘多见于多产孕妇，有子宫内膜炎史。胎盘薄而大者如多胎、巨大儿时均可使胎盘居于子宫下段。使胎附着于子宫颈内口的关系，临床可分为三类，(1)完全性前置胎盘：胎盘完全覆盖子宫颈内口。(2)部分性前置胎盘：胎盘部分覆盖子宫颈内口。(3)边缘性前置胎盘：胎盘边缘达子宫颈内口边缘。前置胎盘临床表现，妊娠20周后，尤其妊娠晚期发生反复的、无痛性的阴道出血，出血常无任何诱因，出血发生的早晚、量的多少，与前置胎盘的类型有关。完全性前置胎盘出血发生早、量多、次数多。而低置胎盘往往临产时发生出血。腹部检查：子宫软、无收缩、无压痛、胎位清楚，一般能听到胎心音，B超检查是较好的诊断手段，可以较准确地进行胎盘定位。前置胎盘的处理原则：应根据胎龄及出血量决定，采取期待疗法或立即终止妊娠，期待疗法的目的是在不致严重危及孕妇健康的前提下，尽量延长妊娠期。以期获得尽可能成熟胎儿。如妊娠已达到36周，临床证实胎肺已经成熟者，一般无须行再等待，出血稍多即可终止妊娠。分娩方式决定于出血量及子宫颈口扩张情况。近年来围产儿死亡率下降的重要原因为较多采用剖宫产。

　　3 妊娠晚期出血讨论

　　妊娠晚期出血，可能与以下因素有关：(1)盆腔静脉壁弹性差，无静脉瓣膜;(2)妊娠晚期子宫血液明显增加，静脉血流缓慢，易怒张淤血，同时妊娠子宫旁静脉表浅，缺乏筋膜组成的外鞘，易曲张淤血，由于子宫静脉压力升高，引起表浅的浆膜下静脉及宫旁小静脉破裂出血;(3)子宫静脉曲张，有可能为先天性病变;(4)畸形子宫或发育不良子宫及血管也可在上述病变基础上更易自发破裂出血;(5)与胎盘着床部位有关，腹压增加，如便秘、咳嗽、挤压碰撞、性生活可能为本病诱因。

　　4 妊娠晚期出血护理

　　当妊娠期出血的孕妇就诊入院时，可采取以下护理措施：(1)注意孕妇主诉，观察孕妇生命体征及阴道出血量、腹痛及胎儿情况，鉴别胎盘早剥与前置胎盘的临床表现，及时与医生取得联系。(2)根据病情严重程度，给予吸氧，迅速建立静脉通路，做好配血备血等术前准备。(3)前置胎盘患者，禁止肛门检查及灌肠，以防刺激诱发大出血。(4)胎盘早剥患者，易引起凝血机制障碍，严密观察全身性出血倾向，随时注意尿量，预防肾衰竭。(5)保持外阴清洁，孕妇因反复出血可致贫血、机体抵抗力降低，需预防感染。综上所述，胎盘早期剥离和前置胎盘都是产科严重的并发症，发病后均属重症、急症，对母婴都有很大危害，应积极进行抢救和处理。
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