老年脊髓型颈椎病的手术治疗

　　老年脊髓型颈椎病以颈脊髓前方受压为主，因此颈椎前路减压被公认为是治疗脊髓型颈椎病最有效的方法之一。我院采用颈椎前路减压、植骨融合、锁钉钛板内固定术治疗老年脊髓型颈椎病24例，取得了满意的效果。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　2005～2007年12月收治老年脊髓型颈椎病24例，男19例，女5例，年龄60～85岁，平均67.3岁，病程6 w～8年。双下肢乏力僵硬、行走不稳17例，双上肢麻木或无力9例，颈肩痛23例，感觉障碍21例。所有病例术前常规进行颈椎正侧斜位拍片、CT平扫或三维重建、MRI扫描以及四肢肌电图检查。MRI检查提示颈椎间盘变性、突出及骨赘形成，病变累及1个间隙14例，累及2个间隙8例，累及3个间隙2例，其中8例伴有受压节段脊髓内高信号。

　　1.2 手术方法

　　选择颈前途径，采用气管内插管全身麻醉，于颈前偏右侧行横形切口，环锯减压后，在椎体撑开器辅助下完成减压及恢复颈椎的正常曲度，切取自体三面皮质髂骨植入减压节段，最后安装纯钛钢板获取即刻稳定，放置胶片引流条，术后24 h予以拔除，切口作皮下缝合。1 w后在颈托保护下进行日常生活，6 w后去除颈托。

　　1.3 结果

　　本组24例均获得随访，随访时间3～36个月，术后所有患者均平稳渡过围手术期，无呼吸道感染，无切口感染，1例术后出现肺水肿;按Odom法临床疗效评定标准〔1〕。本组优16例，良7例，中0例，差1例，优良率95.8%。

　　2 讨 论

　　2.1 年龄对疗效的影响

　　王良意等〔2〕认为年龄是影响手术疗效的主要因素之一，50岁以下的患者术后优良率高达90.2%，51～60岁术后优良率为69.8%，61～70岁术后优良率为68.2%，而且随着病程的延长，术后优良率逐渐下降。本组患者年龄均超过60岁，术后优良率却高达95.8%，除了部分患者因脊髓受压时间较长，脊髓白质内出现传导束脱髓鞘改变，引起脊髓继发性出血，病变节段的脊髓前角细胞损害，最终神经功能无法恢复外，我们认为只要在病变节段做到彻底减压，为脊髓神经功能提供最有可能恢复的条件，就可较大地提高术后优良率，因此年龄并不是影响手术疗效的主要因素。

　　2.2 前路手术的优点

　　贾连顺等〔3〕认为前路手术具有以下优点：①手术创伤小，术后恢复快;②前路直接减压，易于处理压迫脊髓的髓核组织和骨折碎片，预防脊髓继发性损伤;③前路锁钉钛板提高了颈椎术后即刻稳定性，术后可以早期下床活动，预防卧床并发症的发生;④有效地恢复颈椎生理曲度和椎间高度，恢复了椎管的有效容量，更易于神经恢复;⑤所用内固定材料为钛质，弹性模量低，应力遮挡小，利于植骨融合，并且不影响术后磁共振检查。本组所有病例均进行前路减压、植骨融合、锁钉钛板内固定术，直接解除了脊髓致压物，恢复了正常的脊髓形态和有效的椎管容量，避免了术后长期卧床及外固定的并发症。

　　2.3 恢复颈椎生理曲度及椎间高度的意义

　　近年来许多学者主张采用前路椎间融合器或钢板固定来避免前路手术后的颈椎曲度不良。曾岩等〔4〕认为前路钢板可以固定融合上下节段的椎体，减轻植骨块所受的纵向负荷，减少骨质融合的时间，从而可以有效地维持颈椎的正常曲度，提高神经功能的改善率，减少术后颈部轴性症状的发生。既往依靠手术台下人员徒手牵引来恢复椎间高度，其作用是非常有限的。我们术中应用椎体撑开器有效地恢复了椎间高度，取得了良好的效果，但是袁峰等〔5〕研究发现颈椎撑开器撑开椎间隙，增加了椎间孔面积，同时也增加椎间角度，椎间角度的变化随撑开高度的增加而加大。因此，我们认为在使用颈椎撑开器时，不宜过度撑开，否则会引起神经和椎间组织的损伤，最终导致邻近椎间盘的退变。

　　2.4 脊髓减压的彻底性

　　脊髓减压不彻底是引起手术失败的主要原因，颈椎前路减压需将突出的椎间盘、骨赘及椎体后缘尽量切除，必要时可以行椎体次全切除。本组有1例患者因为术前我们对致压物的认识不充分，术中没有真正充分地减压，导致术后自觉症状无法改善，因此术前应结合患者的影像学资料，明确压迫来源、致压物的性质，术中彻底切除致压物，以保证充分减压，才能达到脊髓减压的彻底性。

　　2.5 植骨融合的并发症

　　植骨融合作为获得颈椎远期稳定性的保证，髂骨植骨支撑融合时切取自体的髂骨块是常用的植骨材料和植骨方法，并被认为是颈椎椎间融合的“金标准”，其缺点：①20%～30%患者发生供区并发症，包括出血、感染、神

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