髋关节后脱位合并股骨头骨折的手术治疗

　　关键词 髋关节脱位;股骨头骨折;内固定

　　髋关节后脱位同时合并股骨头骨折，文献报道其占髋关节脱位发生率的1%～16.8%[1 ]，多由强大高速暴力导致，伤情较复杂，常同时伴有其他严重损伤，增加了临床处理的难度。Pipkin[2 ]根据股骨头骨折的类型分为Ⅳ型，Ⅰ型:髋关节后脱位伴有股骨头在陷凹中心远侧(尾侧)的骨折;Ⅱ型:髋关节后脱位伴有股骨头在陷凹中心近侧(头侧)的骨折;Ⅲ型:Ⅰ型和Ⅱ型骨折的同时合并有股骨颈骨折;Ⅳ型:Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ型骨折的同时伴有髋臼骨折。髋关节后脱位合并股骨头骨折是一种高能量损伤，处理不当易导致股骨头坏死、异位骨化、骨关节炎等一系列并发症。我院自1998年4月至2006年4月，共收治11例该类病例，根据不同的骨折类型采用不同的治疗方法，取得了满意效果。

　　1 资料与方法

　　1.1临床资料 本组 11例，男8例，女 3例;年龄23～65 岁，平均 42 岁。致伤原因:交通伤7例，跌落伤3例，重物砸伤1例。左侧8例，右侧3例。合并胸腹脏 器伤2例，颅脑损伤7例，对侧胫腓骨骨折2例，同侧髋臼骨折6例，股骨颈骨折4例，坐骨神经损伤2例。伴有同侧髋关节脱位11例，后脱位11例。Ⅰ型骨折1例，Ⅱ型骨折2例，Ⅲ型骨折2例，Ⅳ型骨折6例。 手术治疗 10 例。受伤至手术治疗时间 6小时以内 4 例，超过 12小时 7例。

　　1.2诊断分型和治疗 Pipkin分型中Ⅰ、Ⅱ型骨折的治疗一般多主张骨折的复位和固定;但对于复杂的Ⅲ、Ⅳ型骨折的治疗争议较大，一些学者主张行人工关节置换治疗[3 ]，作者对该类损伤采用骨折复位固定的关节保留技术，临床上取得了满意的疗效。手术前的评价:本组所有病人入院后常规拍摄骨盆正位、闭孔斜位、髂骨斜位等X线片并同时行CT检查，充分了解和评价股骨头骨折的类型并了解髋关节周围结构的损伤情况。近年来CT计算机三维重建技术的应用可充分显示股骨头和髋臼骨折的情况，对手术方案的选择有着极大的帮助。

　　1.3 手术方法 采用Kocher Langenbeck入路7例，Smith Peterson入路3例。术中尽量恢复髋关节的正常解剖生理，即恢复股骨头和髋臼的中心同心圆关系。具体操作采用摘除小的游离碎骨块，复位大的股骨头骨折块，用可吸收螺钉软骨下固定骨折块，螺钉钉尾埋于软骨面以下，对骨折块较大者，选用2枚螺钉同时固定。合并的骨盆骨折根据骨折的类型采用拉力螺钉、骨盆重建钢板、可吸收螺钉固定[3 ]。手术后3天即开始使用多功能关节活动器(CPM)被动活动，待疼痛明显好转后即开始髋关节主动的非负重锻炼。

　　2 结果

　　按Thompson Epstein[4 ]的临床和影像学评定标准，优:无痛及跛行，关节活动度基本正常，X线片示股骨头和髋臼恢复正常的同心圆关系，臼窝光滑、无骨赘形成及软组织钙化;良:无痛或偶痛，轻度跛行，髋关节活动度为健侧的75%以上，X线片示股骨头和髋臼恢复正常的同心圆关系，轻度骨赘形成、关节间隙狭窄等创伤性骨关节炎改变、轻微的关节囊钙化;可:常痛但不严重，跛行，髋关节活动中度受限，X线片示股骨头和髋臼恢复正常的中心同心圆关系，中度骨赘形成、关节间隙狭窄、软组织钙化、软骨下骨塌陷及股骨头的斑点状改变;差，常痛需服止痛药，明显跛行，髋关节活动度明显受限，X线片示关节间隙明显狭窄，股骨头和髋臼密度增高、软骨下骨囊性变、股骨头变形，严重的骨赘形成及髋臼硬化。本组病例经6个月～8年的随访，疗效优5例，良3例，可1例，差2例，优良率72.7%。其中Ⅰ型骨折1例，疗效优;Ⅱ型骨折2例，疗效优;Ⅲ型骨折2例，疗效:优1例，良1例;Ⅳ型骨折6例，疗效:优1例，良2例，可1例，差2例。

　　3 讨论

　　3.1手术时间 髋关节后脱位合并股骨头骨折因其血供的特殊性而易发生股骨头坏死，青壮年股骨头骨折后股骨头坏死率更高，故多数研究认为应在6小时内急诊手术治疗。但髋关节后脱位合并股骨头骨折多为高速车祸伤，常合并重要脏器损伤，因此，多数患者需要在病情稳定、重要脏器损伤处理后，才能考虑手术治疗。 Marchelli等对24小时内手术和24小时后手术的患者进行统计学分析，发现治疗结果无明显差异。我们认为如果不能在 6小时内手术，最

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