喙锁韧带重建治疗 肩锁关节脱位

　　肩锁关节脱位是一种常见的损伤, 多是由直接的高能量暴力导致，并且常伴有肩部其他部位的骨折、脱位和软组织损伤。因肩锁关节既参与肩胛骨和躯干的连接,又参与肩关节的活动, 当肩锁关节的完整性遭到破坏,常引起各种肩部不适和肩关节功能障碍。根据伤后脱位的程度和具体的医学分类，我们可采取不同的治疗方法。对于相对比较轻的 I、 II 度脱位我们一般采取非手术治疗方法，如吊带制动、冷敷、止痛、适当的运动等，这些方法一般都会取得良好的效果， 对于Ⅲ度肩锁关节脱位,比较一致的观点是手术治疗[1]。我科自2006年5月～2008年5月共收17例Ⅲ度肩锁关节脱位患者采用喙肩韧带转位重建喙锁韧带+内固定，疗效满意,现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组17例Ⅲ度肩锁关节脱位患者,男性10例,女性7例，年龄18～56岁,平均43.25岁。新鲜脱位12例,陈旧脱位5例, 根据Tossy 分类[2]法均为TossyⅢ度。

　　1.2 内固定材料 12例使用锁骨钩钢板，5例使用拉力螺钉。

　　1.3 手术方法 手术采用颈浅丛加臂丛麻醉,患者取仰卧位,患侧肩胛骨垫高10°～15°，切口为绕肩峰反“～”形,自肩锁关节后至肩峰前缘弧形至锁骨中外1/3再弧向喙突,长约8～10 cm,该切口能充分显露肩锁关节、肩峰、喙肩韧带、喙突及锁骨外1/2，对于新鲜脱位,切除破损的关节盘,对于陈旧性脱位需切除锁骨外端,解剖喙肩韧带，将喙肩韧带肩峰端连1 cm×1 cm大小骨瓣凿下,旋转至锁骨上方,张力下确定骨瓣在锁骨上的固定位置,在锁骨上方该位置用细钻头单侧皮质开窗,将骨瓣塞入骨窗与锁骨平齐，如使用锁骨钩钢板固定,则将骨瓣压在钢板下面固定钢板即可。如使用拉力螺钉固定锁骨-喙突法,则用1枚拉力镙钉将喙突与锁骨固定,其余步骤与前相同。常规关闭伤口,术后上肢悬吊3周,期间可做肩关节前屈和后伸活动,3周后逐渐外展锻炼，术后3～6个月取出内固定。

　　2 结果

　　经过3个月至2年随访,参照Karlsson标准[3],本组A级12例,B级5例,X线评估复位率达100%,术后未发现感染，内固定物松动断裂,取内固定物时骨瓣韧带愈合良好。内固定取出后X线片未见再脱位,关节功能良好。

　　3 讨论

　　肩锁关节的稳定性由三部分装置维持:关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带;三角肌及斜方肌的腱性附着部分;由喙突至锁骨的喙锁韧带。喙锁韧带功能的丧失,将导致肌肉疲劳和继发临床症状。因解剖原因,喙锁韧带断裂难以直接修复,喙锁韧带短,撕裂后与周围组织界限不清,分离困难,缝合喙锁韧带会延长手术时间,增加手术失血量,而且实际操作中也很难对韧带进行满意的缝合修补,如操作不当,还容易损伤臂丛神经、锁骨下动脉。尽管有学者提出在肩锁关节脱位的病例不论新鲜与陈旧,只要内固定稳定,不必行韧带、关节囊修复,认为关节内外的纤维粘连与疤痕愈合即可使关节达到稳定的复合[4]。但生物力学研究显示,当韧带未修复而在断端存在间隙时,其疤痕连接的张力强度仅有正常韧带35%[5]。所以,任何内固定只是暂时的作用,韧带修复是保持长期稳定的关键。对于陈旧性脱位,由于韧带的孪缩,已不存在直接吻合的可能,故需行韧带重建术以维持关节稳定。综观国内外文献，应用于治疗肩锁关节脱位的内固定材料有克氏针、螺钉、钢丝及钢板几种，不管采用何种材料，仅仅是一种手段。其固定时间仅需6～8周(合并锁骨骨折另计) 只要术中操作规范， 喙锁韧带等软组织有效修复，术后正确的功能锻炼，短时间内对维持肩锁关节的稳定完全可以起到固定作用而不发生断裂。

　　Weaver-Dunn技术被认为是治疗肩锁关节较为经典的手术,首次提出了用喙肩韧带重建喙锁韧带的手术方式,提高了肩锁关节脱位手术的疗效,但需要切除锁骨远端,破坏锁骨远端的稳定结构,并且单纯靠可吸收线固定重建韧带,稳定性难以保证。我们在此基础上略加改良,将带骨瓣的喙肩韧带在张力下固定,变骨与韧带愈合为骨与骨愈合方式,更好地保证了疗效。锁骨远端切除虽可避免肩锁关节创伤性关节炎,避免术后患肩的疼痛,但容易发生水平方向的前后不稳定[6]。因肩锁韧带提供90%的锁骨后脱位阻力,因此对于新鲜脱位,我们主张仅切除碎裂的软骨盘,而不切除锁骨远端,不但便于修复关节囊及肩锁韧带,增强肩锁关节的稳定,而且达到解剖复位符合生理功能。我们随访期间未见肩锁关节创伤性关节炎的发生，远期效果有待进一步观察。

　　尽管我们在强调韧带重建和内固定在肩锁关节治疗中的重要作用,但任何疾病的治疗都是系统的过程,在创伤骨科领域,尤其

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