胸腰段黄韧带骨化症的诊断及手术治疗

　　【关键词】 胸腰段 黄韧带 骨化 诊断 治疗

　　胸腰段黄韧带骨化症极少见。国内报导仅见累及L1，2。未见报导L2，3[1]。由于其解剖位置特殊,临床症状复杂而不典型,常因误诊或漏诊而导致不可逆性脊髓、神经损害[1，2]。加之胸腰段位于脊椎活动中心,过度去除后路结构又极易出现不稳等并发症。因此,自2000年5月～2005年6月,我科对此类病人试采用胸腰段交界处保留棘突及其上韧带结构、保留外侧1/3～2/3关节突、保留中1/3椎板的方法治疗9例。并对其诊断和手术进行分析讨论。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　9例患者中,男6例，女3例，年龄37岁～66岁,平均49.8岁;病程7个～42个月,平均18个月。随访3个～24个月,平均16.9个月。所有病例均为两个以上节段发病,其中T8,9～L1,25例,T10,11～L1,22例,T8,9～L2,31例,L1,2～L2,31例。

　　1.2 临床表现

　　此病起病隐匿,病程较长,当渐进性发展,轻微外伤可使病情迅速加重。患者最早出现下肢麻木,感觉异常6例,单侧或双下肢无力,行走困难4例,胸腹部束带感5例,下肢放射痛7例,踩棉花感3例。查体主要单侧或双侧肌力减退6例,不同平面以下痛觉减退或消失9例,腱反射减弱或消失5例,亢进2例,椎体束征阳性6例,括约肌功能障碍8例。

　　1.3 影像学检查

　　本组病例均做了X线平片、CT平扫和MRI检查。X线平片显示脊柱出现不同程度退行性改变,小关节增生,CT扫描进一步证实黄韧带增生、骨化,小关节内聚、增生,中央管,侧隐窝狭窄。但无法全部显示胸腰段受压区域及脊髓内部改变。MRI检查,示脊髓及马尾主要为后方致压,范围主要为黄韧带区域。2例病人示脊髓内长T2高信号改变。

　　1.4 手术方法

　　患者俯卧于脊柱手术托架上,0.5%利多卡因注射液加适量肾上腺素局部,椎板阻滞麻醉,胸椎两侧椎板各5 mL。腰椎7.5 mL～10　mL。范围包括骨化灶上、下各一个椎体,暴露双侧椎板至小关节外侧。依椐X线片及12肋准确定位需手术切除黄韧带骨化间隙,用直径1.5 mm～2 mm小刮勺,刮除椎板间后方残余的未骨化黄韧带,显露出后方椎板,小关节，椎板间的轮廓。用窄、薄、快的骨凿依次从上位椎板下1/3横行。棘突根部中央纵行。下位椎板上1/3横行凿开,用长的巾钳提住,再沿上位椎体下关节突内1/3～1/4，斜向外下(与神经根走向一致)凿开,巾钳提拉下,向内上小心撬起该骨块。此时用神经剥离器小心分离骨块前方粘连的硬膜,取出该骨块。对侧亦同法取出后。暴露两侧硬膜，探查椎管减压程度,并用弧形骨凿切除棘间韧带前方之骨化块。逐次减除需减压的间隙,探查相邻两间隙,如椎板增厚仍呈带状压迫脊髓或马尾,可潜行减薄,解除压迫。对于胸11及以上节段病变,采用高速气动磨钻,先将两侧内半关节,上下端椎磨去后方皮质,尖嘴咬骨钳加深至椎板前方皮质,再换用磨钻钻透。整块从下方提起,小心分离与硬膜的粘连。完整去除增厚的椎板及骨化的黄韧带。探查侧方黄韧带, 彻底减压后,修补硬膜缺损,放置负压引流管,通层缝合切口。术后患者平卧12　h～24　h,24 h后开始被动直腿抬高训练。常规使用类固醇类激素及β-七叶皂甙钠3　d～5　d。24　h～48　h去除引流管。

　　1.5 疗效评定

　　按JOA评分及Hirabayashi恢复率[3]评价手术效果。躯干感觉2分;下肢运动4分;感觉2分;括约肌功能3分;正常为11分。恢复率75%～100%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，不及25%为差。本组患者术前JOA评分1分～7分，平均3.9分。

　　2 结果

　　本组9例，手术时间120 min～210 min，平均165 min。术中出血350 mL，平均380 mL。术后随访时间6个～42个月，平均26个月。术后JOA评分5分～11分，平均9.4分，功能恢复率78.2%。9例患者疗效优5例，良2例，可2例，差0例，优良率77.8%。

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