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孕产期肺栓塞的诊断与治疗 |
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钟梅 田京梅
孕产期肺栓塞（pulmonary embolism）是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或所属分支而引起的肺循环障碍综合征。近年来，随着诊断水平的提高，孕产期肺栓塞发生率明显增加，国外报道肺栓塞是孕产妇死亡的主要原因之一［1，2］。妊娠期静脉栓塞发病率约0.1%，肺栓塞的发病率约0.01%～0.04%，若发现不及时或处理不当，约20%～30%的患者可立即死亡，幸存者仍有30%复发，而积极治疗的急症病死率可降至1%。我国孕产期肺栓塞仅见少数个案报道。我国诊断率低的原因，主要是产科临床医师普遍对本病认识不够，另外，低尸检率和缺乏有效的诊断设备也是主要原因之一。现就孕产期肺栓塞的诊断与治疗做一介绍。
一、病因及病理生理
1.深静脉血栓的形成：静脉内血栓形成有3个因素：（1）血管损伤；（2）血流瘀滞；（3）凝血倾向。妊娠期血流呈高凝状态，盆腔及下肢血管受子宫压迫和激素影响而扩张，血流缓慢，静脉压增高；分娩或剖宫产时易促使血管内壁受损，故孕产妇发生静脉栓塞的机会增多，为同年龄非妊娠妇女的5倍，妊娠的早期和围产期更易发生［3］。
2.孕产期静脉血栓形成的高危因素：剖宫产后易形成静脉血栓的主要原因为：（1）术后长期卧床引起肢体静脉回流瘀滞;（2）手术创伤造成血流的高凝状态;（3）麻醉下静脉壁平滑肌松弛使内皮组织受牵张而胶原纤维暴露;（4）高龄、肥胖、多产、吸烟、感染及大量输血，特别是输库存血等。肺栓塞孕产妇血流动力学的改变主要取决于肺血管阻塞的程度。当阻塞达85%时，可因左心血量急骤下降而引起晕厥休克致猝死。孕产妇因肺栓塞死亡，34%发生在1 h内，39%在24 h 内，27%在2～5 d内［4］。
二、临床表现
由于发生肺栓塞的急缓、部位、范围、程度，并发或伴发其他脏器损害的程度不同，其临床表现较为广泛。常见临床表现主要为：（1）突发性的原因不明的呼吸困难，其特征是浅而快，呼吸频率＞16次/min，占临床症状的84%～95%。特别是于排便后、起床活动或上楼梯时感到与平时明显不同的气短。（2）胸骨前酷似心绞痛或心肌梗塞样疼痛，胸痛系胸膜纤维性炎症所致，可向肩部或腹部放射，占60%～70%。此与肺动脉高压和冠状动脉供血不足有关。（3）咳嗽、咯血，以阵发性咳嗽为主，痰量少。咯血常见，一般量不多、色泽暗红。（4）休克、晕厥、烦躁不安、出冷汗、血压下降是急性肺栓塞发作的特征，是急救的关键信号。（5）其他症状：气短、心悸、头晕、恶心呕吐、胸闷也是其常见症状。少数患者有发热。此外，极少数肺栓塞患者可以腹痛为突出表现。
肺栓塞时体征方面无特异性，心肺听诊有肺部干、湿音、哮鸣音、胸膜摩擦音、胸腔积液、心率过速、右心室奔马律、肺动脉第二心音亢进伴分裂等。下肢水肿、静脉炎或静脉曲张是下肢深静脉栓塞常见的体征。
三、临床诊断
由于临床经验缺乏，警惕性不高，检查仪器及方法缺乏，往往易误诊、漏诊而耽误急救与治疗。因此，早期正确诊治是提高存活率的关键。
（一）一般检查
1.血中D二聚体检测：D二聚体是一种交联纤维蛋白降解产物，血液中水平增高说明有纤维蛋白溶酶活动。肺栓塞患者内源体纤维蛋白溶解，D二聚体明显增高。目前认为，检测D二聚体水平对诊断肺栓塞，敏感性为98%，但特异性有限，约为30%。由于肺栓塞患者D二聚体水平持续增高，时间一般在1周以上。因此，只要检测方法精确、可靠，该指标可作为肺栓塞的初筛诊断试验。
2.动脉血气分析：由于心肺血管床受阻氧分压（PaO2）降低，而肺泡死腔增大，出现过度通气，导致二氧化碳分压（PaCO2)降低。以上两项指标的异常，势必引起肺泡-动脉氧分压增大。目前认为，以肺泡-动脉氧分压判断肺栓塞的严重程度最为准确。
3.心电图检查：肺栓塞引起急性肺心病时，可见典型心电图改变。最常见而且最早出现的是窦性心动过速，各种房性快速心律失常，如房颤。其他还有肺型P波，电轴显著右偏，极度顺钟转位和右束支传导阻滞，肢体导联呈SⅠQⅢTⅢ波型，αVR导联R波增高，但这些表现可为暂时性的，随病情好转大部分在数天后恢复。
4.超声心动图检查： 肺栓塞患者的超声心动图检查可有下列特征：(1)二尖瓣开放度减小；(2)右心室扩大；(3)右心室收缩、舒张幅度减弱；(4)室间隔偏移或矛盾运动；(5)右心室体积缩小；(6)左、右心室内径比例减小；(7)肺动脉扩张；(8)三尖瓣和肺动脉瓣开放度降低等。上述改变大多与肺栓塞继发肺动脉高压、右心室后负荷加重有关。此外，少数位于右肺动脉内[1] [2] 下一页
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