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小儿延迟性脾破裂的诊断与治疗 |
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8小时内）无腹内损伤的临床证据，以及经CT检查正常者后来发生的脾破裂出血。
二、发生机理
小儿延迟性脾破裂的发生机理有如下几个可能［4］：①即真正的延迟性脾破裂：腹部钝性伤使脾实质损伤，而脾包膜完整，包膜下出血及血肿经过一段时间后，张力增大，包膜破裂出现腹腔内大出血症状；②腹外伤致包膜裂伤，血凝块嵌顿裂口，经过一段时间后，血凝块融化松解，出现腹腔内大出血症状；③脾破裂,包膜亦撕裂，大网膜及周围脏器包裹挤压裂口，经过一段时间后大网膜被浸软出现腹腔内大出血症状；④脾外伤，包膜撕裂，出血少，缓慢增多，经过一段时间后出现腹腔内大出血症状；⑤脾实质或包膜下血肿，经过一段时间后形成假性囊肿，破裂致腹腔内大出血。
三、诊断
因延迟性脾破裂从外伤到出血的时间长短不一，一般认为80%以上在2周内［2］，个别病例长达数月至数年，本组中2周内占5/6（83.3%），因此易造成误诊误治，危及患儿生命，其病死率高于一般的脾破裂，提高诊断本病的关键在于提高对本病的认识和警惕性。以下几点有助于诊断：①有腹部外伤或其他外伤史；②具有腹痛－缓解－突然腹痛史，缓解期在48小时以上，并发急性内出血而出现休克者；③对于左上腹部外伤，疑有内脏破裂者应在2周内观察腹痛演变过程，定期查血压和血红蛋白；④如患儿有左肩牵涉痛，脾区有持续性叩击痛或左上腹固定浊音区，左上腹进行性增大的包块时，应怀疑延迟性脾破裂；⑤选择有关的特殊检查：X线摄片示左膈肌升高或活动受限，B超可以发现脾包膜下及脾内低回声区，腹腔积血，CT能显示脾脏轮廓，可以发现包膜下血肿或实质性损伤，诊断性腹腔穿刺及灌洗准确率达90%以上，本组中6例腹穿均抽出不凝血液，但第一次穿刺阴性绝对不能轻易排除脾破裂的可能性，应严密观察，多次反复穿刺。
近年来，有学者主张对腹部外伤、诊断不明确的急腹症患者术前进行腹腔镜检查，以发现损伤部位，脾损伤特征性发现为左结肠旁沟内积血，覆盖于脾脏的网膜被血液或凝块抬高呈蓝色，略加暴露可直视脾脏损伤部位及损伤程度，为治疗提供依据，且腹腔镜检查的正确性优于CT扫描和对比造影［5］。
四、治疗
小儿延迟性脾破裂一旦确诊，应积极手术治疗，手术一般行脾切除术。近年来有人推荐用缝合术或部分切除术治疗延迟性脾破裂，理由是延迟性脾破裂常为包膜下破裂，这种表浅伤较一般大的裂伤更易修补或部分切除，这样可防止患儿日后免疫功能低下而发生暴发性败血症，但笔者认为，修补术或部分切除术只适应于裂口小、表浅者，对多发、较大裂口者还应行脾切除以防继发出血，但若发现副脾时应予保留，本组中有1例患儿用修补术而获痊愈。近年来有学者对脾包膜下血肿、无腹腔内出血的症状、体征，以及腹穿阴性者，主张在B超和CT扫描的随访和监护下进行非手术治疗。
作者单位： 266300 青岛市胶州中心医院小儿外科
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