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儿童神经性大便失禁的治疗方法 |
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施诚仁
儿童神经性大便失禁原因是因中枢神经系统缺陷或损伤后造成的，往往都合并有相关肌肉发育障碍。在儿外科领域中可见于隐性脊柱裂、脑脊膜膨出、脊髓及骶神经损伤、感染、肿瘤和肛门直肠先天性畸形等病,这是构成儿童大便失禁最主要的原因。
仅举先天性神经管缺陷中最多见的脑脊膜膨出，其发病率几乎约占出生存活儿中1‰（Freeman 1974年，Elwood 1980年报道），而此病90％的患儿有程度不等的肛门失禁（Brocklehurst 1976年）。上海新华医院1996年1月至1997年10月，仅22个月即收治了因先天性脊柱裂引起排便失禁的患儿39例。
神经性大便失禁患儿表现为不能随意控制排便和排气。完全失禁时，粪便自然流出，污染内裤，睡眠时粪便排出，污染被褥。肛门、会阴部经常潮湿，肛周皮肤糜烂、疼痛搔痒、湿疹样改变；不完全失禁时，粪便干时无失禁，粪便稀和腹泻时则不能控制。
通过询问病史、体格检查，特别是肛门指检，再辅之有关的诊断手段，如：排粪造影、肛门直肠测压、肌电图、胆管超声检查等不难作出诊断与大便失禁严重度的评估。现介绍一些治疗的方法。
一、药物
文献报告较为有效的药物有两种，即Lomotil（由阿托品和diphenoxylate合成）和易蒙停（loperamide）均属鸦片类止泻药。作用机理是减少肠转运时间，后者也有提高括约肌能力。对易蒙停治疗观察，应用4mg/次，1天3次，可以明显减少大便次数及减轻大便紧迫感。我国对肛门失禁患儿药物治疗中大多倾向于用一些收敛剂，如：次碳酸铋或中药止泻，减少肠运转，也有用鸦片类止泻。
二、生物反馈训练
实质是调动主观能动性，对残剩的一部分括约肌或/和盆底肌进行锻练，往往需要患儿年龄>8岁，且能配合医护人员的训练，每个单元为4～8个疗程，6～8次为1个疗程。近期有多篇文章报告对脊柱裂大便失禁患儿有一定疗效。
三、肛门电刺激
据Adrian（1917年）提出对周围神经损伤电刺激后有生理上改进，Caldwell（1963年）正式试用于临床，这实际上也是利用残剩的括约肌锻练，仅是一种辅助方法，往往疗效与局部组织瘢痕程度、神经损伤范围等有关。
四、肛门失禁控制塞
Mortensen曾试验过3种改良塞，以聚氨基甲酸酯海绵和水溶性外层制成的塞最好。该塞为传统栓剂大小（一般5mm×30mm，视年龄大小而异），形状似哑铃状或郁金香状。置于肛管内，外层溶化，控制塞便可扩张到30mm×38mm，留置于肛门直肠交界处，可以起到机械性阻挡作用，缺点在于不能持久性应用，2/3患儿感到不适，其制作材料尚需改进。
五、永久性结肠造口或灌肠法
小儿永久性结肠造口术一般不适用，难以被家长接受，护理麻烦，超出儿童心理承受力。灌肠法可每天排空结肠内积存粪便，减少临床失禁现象。可以经肛门逆行灌洗，也可作阑尾造瘘插管灌洗，近期Yeung（1998年）提出经皮内窥镜下改良按钮式盲肠造瘘术治疗难治性肛门失禁也是归于同一原理。
六、外科括约肌修补、重建手术
儿童神经性肛门失禁手术方式多种多样，按其作用分为：①加强盆底肌肉的作用，括约肌修补术、括约肌折叠术、会阴肌加强术、耻骨直肠肌修补术、耻骨尾骨肌修补术；②其他肌肉瓣的利用，臀大肌代括约肌术（Proshiantz，1982年）、股薄肌代括约肌术（Pickrell，1952年）、掌长肌代括约肌术（Haikelins，1975年）；③肛门内括约肌重建术（Hoschneider，1981年）；④肛提肌成形术；⑤肛提肌后部松解术（Kottmeir，1976年）；⑥Thiersch肛门外括约肌加强术；⑦后矢状路直肠肛门成形术（Pena，1983年）。应按患儿失禁情况、神经损伤范围、肛门直肠区域解剖条件慎重选择，可以说任何一种方法仅仅是改善节制功能，且有合并症。在代括约肌手术文献中多数推荐Pickrell（1952年）股薄肌代括约肌术式，1975年Holle将股薄肌去神经保留血管，然后转位到肛门周围，手术后移植的肌肉逐渐取得供区的神经支配，以便产生反射控制活动。此手术主要适用于肛管括约肌广泛缺损、会阴神经损伤或括约肌功能消失所致肛门失禁等。
为了克服因股薄肌（属横纹肌）疲劳而作用降低的弱点，近期有人加用一刺激电极，不断发出刺激冲动，使转移股薄肌“长期”处于兴奋状态。
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