潜伏期羊水栓塞1例

　　羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是指在分娩过程中羊水进入母体血液循环后引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征，是一种难以预料并严重威胁母儿生命的产科并发症，孕产妇和围产儿死亡率高［1，2］，发生在足月孕分娩者死亡率可高达70%～80%［3］。其诱因可能与产妇高龄、多产、宫缩过强、胎膜早破、剖宫产、孕妇本身过敏体质有关。好发于分娩过程中，尤其在胎儿娩出前、后的短时间内［4］。我院发生1例潜伏期羊水栓塞，现报告如下。

　　1  病历摘要

　　患者，34岁，孕5产2。因“妊娠40+1周无产兆”于2006年1月15日20∶00入院。末次月经2005年4月7日，预产期2006年1月14日。患者否认药物过敏史。查体：T 36.7℃，P 68次/min，BP 120/80mmHg，心肺未闻及异常。产科检查：宫高32cm，腹围101cm，胎方位LOT，胎心率158次/min，骨盆外测量正常，肛查宫口未开，胎膜未破，先露高-4，无宫缩。血尿分析未见异常。B超示宫内单胎存活，双顶径9.3cm，胎盘Ⅲ级，羊水径6.1cm，枕左横位，脐带绕颈1周，心电图示正常心电图。入院诊断：妊娠40+1周，LOT待产。于次日8∶00予蓖麻油50ml炒鸡蛋2个口服试产。10∶30孕妇偶感下腹胀痛，出现不规则宫缩，胎心率142次/min。11∶40查宫缩弱，15″/10′，胎心率144次/min，宫口未开，经密切观察宫缩较前明显减弱，孕妇未诉不适。16∶20孕妇突然抽搐，口吐白沫，全身皮肤紫绀。查体：患者呼之不应，呼吸困难，全身紫绀，四肢厥冷，脉搏细弱，双肺闻及湿音。产科检查：宫缩弱，20″/5～6′未闻及胎心音，宫口开大1cm，胎膜已破，羊水0。心电监护示：R 30次/min，P 106次/min，BP为0，SpO2 40%，考虑羊水栓塞，立即清理呼吸道，气管插管，给予正压给氧、抗过敏、抗休克、防治DIC、心肺复苏等处理。实验室检查：血小板进行性下降，PT、APTT延长，穿刺点止血困难，血液不凝，迅速发生DIC，终因抢救无效于17∶25死亡。尸检证实为羊水栓塞。

　　2  讨论

　　2.1  不能盲目干预产程的自然进展  （1）认真观察产程。产科循证医学研究已提出一些新的与原来经验操作不同的理论，如减少会阴侧切术，减少产程中人为干扰（包括人工破膜、静脉点滴缩宫素），其意义在于减少分娩并发症的发生［5］。在产科处理中应严格掌握医学指征，不能盲目去干预产程的自然进展。有指征使用缩宫素或前列腺素时，一定要有专人监护产妇的宫缩及胎心率变化，产程中若宫缩过强时应及时处理，可使用镇静剂或抑制宫缩的药。人工破膜时应避开子宫收缩期，在间歇期进行。因为子宫收缩时宫腔压力高于体循环血管压力，如此时人工破膜，则羊水可从子宫蜕膜或宫颈管破损的小血管进入母体血液循环中，导致羊水栓塞。该例发生在潜伏期，说明只要有胎膜破裂，就可能发生羊水栓塞。因此，应引起高度重视，尤其是对经产妇。（2）严格掌握剖宫产指征。因为剖宫产时子宫肌层断裂，肌层内的血管受损暴露，胎膜破裂时羊水有可能进入子宫血管而进入体循环，所以作为产科医生应严格掌握手术指征。对于因社会因素要求剖宫产者，应向产妇及家属交代清楚手术的风险性。剖宫产手术时，手术操作要规范，动作要轻柔，避免子宫裂伤。切开子宫后，尽量吸尽羊水后再娩出胎儿，减少羊水进入血窦的机会，避免羊水栓塞的发生。

　　2.2  早期识别羊水栓塞的前驱症状  凡在产程中存在羊水栓塞各种诱因的，如胎膜早破、宫缩过强，胎儿娩出后或术中产妇突然出现烦躁不安、尖叫、呛咳、呼吸困难、不明原因休克，应首先考虑羊水栓塞，尽早做出判断和处理，为抢救患者生命争取时间。
羊水栓塞虽然不是能预防的疾病，但可针对其诱因加以防范，注意过敏体质的孕妇，杜绝不合理的人工破膜，正确使用缩宫素或前列腺素，加强产科医生的责任心，产科医护人员要熟悉羊水栓塞的病理特点，提高羊水栓塞的诊治和抢救水平，降低孕产妇死亡率。该病例起病急骤，来势凶险，且发生在潜伏期，实属少见。通过该例报道，旨在引起同行重视。

　　【参考文献】

　　1  Margar MP.Delayed amniotic fluid embolism following cesarean section under spinal anaethesia.Anethesia,1995,50（5）：804-806.

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