克雷伯杆菌致产后败血症1例

【关键词】  克雷伯杆菌 产妇败血症

　　病历资料

    患者，女，26岁，G1P1，以“停经40+1周，腹痛1小时45分”为主诉，于2009年11月3日11：45入院。

    LMP 2009年1月25日，EDC 2009年11月2日，孕期顺利。定期在乡镇卫生院产检9次，我院产检1次，检查未发现明显异常。入院后产科检查：腹围90cm，宫高33cm，胎位LOA，胎心140次/分，先露头，固定。无宫缩。预计胎儿体重3.1kg。骨盆外测量：24-25-20-9cm。阴道指诊：宫口开1.5cm，先露在棘上2cm，阴道指诊时胎膜自破，羊水Ⅲ度浊，呈浓黑色。辅助检查：血常规、PT、APTT等均无明显异常。于2009年11月3日13：15～13：50因“胎儿宫内窘迫”在腰麻下行子宫下段剖宫产术。术中见：羊水呈浓黑色，量约200ml，于2009年11月3日13：21以ROT胎位娩出女婴，体重2980g，Apgar评分8 -9 -9 ，哭声宏亮，反应好。胎盘胎膜完整娩出，查子宫切口无延裂，术中予0.5%甲硝唑溶液冲洗宫腔。双附件肉眼未见明显异常，常规关腹，手术顺利。术中出血量少。术后予头孢西丁及奥硝唑抗炎、补液、促宫缩等。

    处理：患者术后20小时静滴头孢西丁出现寒战发热，T 37.7℃。考虑头孢西丁钠不良反应引起，改头孢西丁为阿奇霉素静滴抗炎治疗。术后30小时再次寒战高热体温40℃伴尿少无其他不适，查体心肺(-)。腹部切口无异常。急查血常规回报示：WBC 16.3×109/L、N 94.5%，L 2.4%，HGb 96.0g/L，C-反应蛋白54mg/L，血生化：血钾3.2mmol/L，白蛋白26.49g/L、血培养+药敏，恶露培养+药敏，心脏彩超示：①左房、右房稍增大；②二尖瓣反流(++)，三尖瓣反流(+++)，肺动脉瓣少量反流；③肺动脉压增高；④左室收缩功能正常。胸片示：双肺纹理增粗，予退热处理。改“阿奇霉素”为“左氧氟沙星”加强抗炎治疗。术后51小时再次寒战高热，考虑宫内感染的可能性大，再次改“左氧氟沙星”为头孢哌酮他唑巴坦抗炎治疗。术后3天血培养回报示：培养出肺炎克雷伯菌，对丁胺卡那霉素、头孢西丁、头孢哌酮/舒巴坦钠敏感。宫颈分泌物培养3天无菌生长。患者血培养阳性，“败血症”诊断明确。患者术后寒战、高热考虑为败血症引起，排除药物不良反应。改奥硝唑注射液为丁胺卡那霉素抗炎、继续头孢哌酮他唑巴坦巩固抗炎治疗。术后第5天始体温正常。头孢哌酮他唑巴坦、丁胺卡那巩固治疗至术后第8天血常规、C-反应蛋白全部正常，腹部切口Ⅱ/甲愈合，痊愈出院。

    讨  论

    发病特点及临床表现：败血症无特异的临床表现，除外伤性手术后挤压疮疖等发生者外，大多无明确潜伏期，临床表现为毒血症症状：起病大多急骤，常有寒战与高热，发热多为弛张型或间歇型，少数可呈稽留热或不规则热、双峰热，可伴不规则寒战，可有出汗，但出汗后症状不见缓解。伴全身不适、头痛、肌关节酸痛、软弱无力、不思饮食、脉率与呼吸均加速，少数患者可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状，重者可出现中毒性脑毒、中毒性心肌炎、肝炎、肠麻痹、感染性休克、DIC等。本患者主要表现为寒战高热。其次表现为皮疹、关节症状、肝脾肿大、迁徙性损害。

    诊断：血象，白细胞总数大多显著增高，达(10～30)×109/L，中性粒细胞百分比增高，多在80%以上，可出现明显的核左移及细胞内中毒颗粒。少数革兰阴性败血症及机体免疫功能减退者白细胞总数可正常或稍减低。本患者白细胞总数及中性粒细胞百分比显著增高。

    病原学检查、细菌培养、血培养及骨髓培养阳性是确诊的主要依据。本患者术后34小时寒战高热时抽取10ml静脉血接种于(梅里埃)中和抗生素血培养瓶：阳性。涂片革兰染色提示：革兰阴性菌。重种血平片，有细菌长出。行细菌鉴定加药敏试验。确诊血液中存在克雷伯杆菌，药敏试验提示头孢类药物及丁胺卡那霉素敏感。可以确诊败血症。

    细菌涂片：脓液、脑脊液、胸腹水、瘀点等直接涂片检查，也可检出病原菌，对败血症的快速诊断有一定的参考价值。本患者腹部切口无分泌物，宫颈分泌物细菌培养阴性。

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