软产道裂伤致阴道大血肿引起出血 2 例

　　产道血肿是产时比较常见的并发症，由于软产道血管丰富，阴道壁组织松驰，一旦损伤易发生血肿和出血。因此，应正确处理和观察各个产程的进展，提高助产操作技能，减少软产道损伤，缝合时要仔细检查出血点，特别是部位较深的出血应尤其注意。本文 2 例由于软产道的损伤，深部血管没有结扎好，止血不彻底，并且在短时间内未发现血肿的形成，以至血肿愈来愈大，造成出血。

　　1 临床资料

　　病例1 患者28 岁，2003年9月6日因产后阴道大血肿处理不当引起大出血，休克入院。该患者入院前一天在当地卫生院行药物引产静滴催产素，顺产分娩一活婴，胎盘、胎膜完整，宫缩好，但阴道有少量持续出血。产后 18 小时，产妇面色苍白，呈贫血貌。阴道检查:发现阴道血肿较大，立即清除血肿，缝合止血处理，但阴道流血不止，急转我院。入院时体温 38.8 ℃，脉搏120次/分，血压70/50mmHg ，急性贫血貌，血红蛋白 40g /L 。阴道检查:发现外阴Ⅰ°裂伤，阴道左侧壁大血肿至右侧穹窿部，盆底肌内有血块，拟诊为阴道大血肿破裂失血性休克。即刻入手术室，在麻醉下行阴道血肿清除、结扎、缝合止血，输血、补液，阴道填塞纱布压迫止血。 48 小时后取出，无出血，住院 5 天后，体温降至正常。住院 11 天阴道伤口愈合良好出院。 病例2 患者26岁，2004年3月19日因胎儿宫内窘迫侧切分娩一活婴，侧切缝合后，观察2小时后送回病房，未发现有血肿。 20 小时后下地排尿时晕厥，并经阴道排出大量血块，病人即刻面色苍白、出冷汗、头昏、心悸，血压 80/50mmHg 。阴道检查:发现左侧会阴部以及臀部肿胀、青紫。诊断为侧切口阴道深部大血肿。立即在麻醉下清除血肿，重新缝合结扎止血。阴道填塞纱布，压迫止血。 48 小时后取出，无出血，以后每天外阴清洁消毒。 5 天后体温正常，会阴拆线，伤口愈合良好， 11 天出院。

　　2 讨论

　　导致软产道裂伤后引起大血肿的原因:(1)胎儿娩出过快，会阴及阴道扩张不全;(2)对胎儿估计不足，会阴未作切开术或切口过小，致使在原切口基础上延伸;(3)产程延长时胎头压迫软产道时间长，局部组织水肿、脆弱，如再用催产素加速产程，损伤严重，脆变、不易伸展的软产道发生裂伤，范围大且较深，出血多[1 ];(4)未及时正确保护会阴或保护不得力;(5)产道狭窄，过期妊娠、胎头较硬不易变形或会阴坚韧不易扩张，产力过强[1 ];(6)血肿发生部位较深没有及时发现和处理，引起大出血;(7)深部断裂的血管没有结扎好，形成大血肿。软产道裂伤导致的血肿诊断及预防极为重要:(1)产后严密观察。重视产妇的主诉，对产后 24 小时内的产妇要密切观察，凡有会阴、肛门坠胀痛者应警惕血肿形成，及时检查、及时发现、及早处理，避免因血肿 扩大向里延伸造成大出血。(2)缝合过程中，发现有渗血为鲜红色，应仔细缝合止血。观察有无血肿形成，清除血块后自底部缝合，缝合时不留死腔。(3)在处理血肿时，旧的缝合点不可粗暴拆除，要仔细寻找出血点，以免在拆除时损伤别的血管，造成出血。(4)对胎儿娩出后阴道出血者以及第三产程后子宫收缩良好而阴道流血者，应在良好的照明下从外向内按解剖部位逐一详查出血点[2 ]。(5)培养一支技术过硬、医德高尚责任心强的队伍，发现问题能够及时而恰当的处理，避免失去最佳治疗时间而导致患者病情加重，甚至危及生命。应加强年轻助产人员业务素质，提高助产操作技 能，正确掌握产程进展，恰当地处理产程，合理使用催产素。缝合时要仔细，产后要严密观察，并听取病人的主诉，必要时在 6 小时后行阴道检查确定有无血肿的形成，避免因血肿形成造成的大出血。

　　参考文献

　　[1]金荷照，周钱江.会阴阴道裂伤 214 例诊治体会.见:现代妇产科理论与临床 [M ].第2版.成都:四川科学技术出版社，2000:216.

　　[2]郑修霞.妇产科护理学 [M ].北京:人民卫生出版社，2002:113.

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