子宫动脉注射MTX 栓塞治疗宫颈妊娠4例

　　宫颈妊娠是一种罕见而危险的异位妊娠，常发生难以控制的出血、休克及感染，重者需切除子宫，丧失生育能力，严重威胁患者生命及生殖健康。我们对4例宫颈妊娠患者，采用超选择子宫动脉插管注射氨甲蝶呤(MTX)+栓塞治疗，取得满意疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料1999年4月~2003年7月我科共收治宫颈妊娠患者4例,其中3例为未生育妇女;年龄18~42岁，平均28.5岁;流产次数1~5次，平均3次;停经时间47~83 d,平均59 d;阴道流血15~31 d不等,平均19 d。4例患者妇科检查均发现宫颈外口扩张，宫颈软、充血,子宫形态葫芦状，B超检查均提示子宫颈管膨大，胚胎着床于颈管内,颈管回声杂乱。尿妊娠试验4例均阳性,诊断标准参照高等医学院校教材《妇产科学》第五版的诊断标准[1]。

　　1.2 方法4例患者2例因大出血急诊行子宫动脉插管注射MTX+栓塞治疗，另2例于明确诊断后择期行子宫动脉插管注射MTX+栓塞治疗。采用Seldingers技术，使用设备为美国GE公司ADVANTX-1250MA血管造影机，用造影剂5~10 ml，1~2 M/s造影，用5Fcobra导管，经右侧股动脉插管，超选择将导管分别插入双侧子宫动脉后，采像3.1~6.3 帧/s处理，子宫动脉及病变显示清晰后，经两侧子宫动脉各注射MTX 20 mg+生理盐水20 ml，然后用明胶海绵(2 mm×2 mm×2 mm)分别栓塞双侧子宫动脉，24 h后用甲酰四氢叶酸0.1 mg/kg肌肉注射，隔日一次，共4次。

　　2 结果

　　2.1 造影结果4例患者中2例显示出血动脉造影剂外溢，均为左侧子宫动脉分支出血;4例均见子宫动脉迂曲，子宫下段增宽。

　　2.2 治疗效果4例患者于局部注射MTX+栓塞治疗后，2例出血患者出血停止。4例病人均于栓塞第7~9 d，在B超监测下行宫颈管搔刮术，刮出组织全部经病理检查证实为胎盘组织，手术平均出血量80 ml。血β-HCG降至正常时间平均23 d，动态B超观察(每周一次)，子宫恢复正常形态平均38 d。随访半年，3个月后月经恢复正常，均无并发症发生。

　　3 讨论

　　3.1 宫颈妊娠的诊断宫颈妊娠病因尚不十分清楚，近年来发病呈上升趋势,可能与反复多次人工流产及宫内节育器增多，干扰孕卵正常着床有关[2]。由于宫颈妊娠罕见，临床表现阴道不规则出血甚至大出血,不易与其它妇科出血性疾病相鉴别,造成误诊，延误治疗。对4例宫颈妊娠的临床诊治，发现具有如下共同特点：①停经史明显;②不规则阴道流血反复发生，严重可致休克;③患者有反复多次人工流产史;④盆腔检查:宫颈充血、变软，宫颈外口扩张，子宫呈葫芦形;⑤B超检查宫颈管膨大，妊娠物位于颈管内，膨大的颈管内回声杂乱;⑥实验室检查血β-HCG升高或尿HCG阳性。加强对本病的认识和警惕，是避免误诊的关键。

　　3.2 宫颈妊娠治疗宫颈妊娠常常难以控制阴道大出血或宫颈搔刮术中发生大出血，保守治疗难以奏效，传统的治疗方法是双侧髂内动脉结扎或急诊子宫切除术。前者操作复杂，创伤大，对于年轻女性尤其是未生育妇女，切除子宫，丧失生育能力，无疑对患者和家属是一种严重的心理创伤。沈铿[3]等报道选择性子宫动脉栓塞可治疗滋养细胞疾病并发腹腔内大出血。我们对4例宫颈妊娠患者采用超选择子宫动脉插管注射MTX+栓塞的方法治疗，既达到快速有效止血的目的，又通过局部注射MTX，有效杀死胚胎。优点在于：①经子宫动脉注射MTX，提高宫颈局部药物浓度，有效杀死胚胎组织，使胚胎组织变性、坏死，甚至自然脱落，有利于胚胎消除。②栓塞双侧子宫动脉，阻断胚胎组织主要血供，抑制胚胎生长，配合化疗，提高疗效。③对年轻妇女，尤其是未生育妇女，避免子宫切除手术，保留生育功能。④对不能排除的部分胚胎组织，栓塞后再行颈管搔刮术，因栓塞的血管尚未再通，术中出血量明显减少。宫颈妊娠合并严重阴道出血患者，栓塞可达到立即止血效果。由于盆腔脏器侧支循环丰富，栓塞后极少发生脏器梗死，但需熟悉盆腔血管的走向和分布，选择合适的栓塞剂，确定导管的位置，避免误栓，是防止并发症的关键。由于病例数较少，其疗效有待于进一步探讨。

　　【参考文献】

　　[1] 乐 杰主编.妇产科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社,2000.112-113.

　　[2] 王德智，罗焕兆页，石一复.中国妇产科专家经验文集[M].沈阳：沈阳出版社，1994.93-94.

　　[3] 沈 铿，杨秀玉

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