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血浆置换疗法在肾脏疾病 器官移植中的应用 |
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王力宁 梁健
自身抗体、免疫复合物被认为是肾脏疾病的发病因子及影响疾病进展的因素。移植相关抗体、免疫复合物与排斥反应密切相关，直接影响器官移植的成功与否。通过血浆置换疗法，可使某些肾脏疾病的病情稳定，器官移植的排斥反应得到改善，收到较好的治疗效果。下面简述血浆置换疗法在肾脏疾病、器官移植方面的临床应用。
1 肾脏疾病
血浆置换疗法可清除体内的抗原、抗体、免疫复合物及炎症介质；使单核巨噬细胞系统清除功能恢复正常；使淋巴细胞功能恢复正常；改善机体内环境的稳定性［1］。随着医疗技术的进展，使血浆置换疗法更广泛的应用于临床，虽然其在临床疗效方面尚有争议，但目前已逐渐成为国内外肾脏疾病治疗的方法之一［2］。
1.1 急进性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎临床表现为急进性肾炎综合征，病情急骤发展，由蛋白尿、血尿迅速发展为无尿或少尿性急性肾功能衰竭，预后不良的肾小球肾炎。本病的病理特征为肾小球囊内细胞增殖，纤维蛋白沉着，故又称新月体型肾炎。
抗肾小球基底膜抗体、ANCA等自身抗体阳性、免疫复合物阳性的病例，通过血浆置换疗法可使其抗体及免疫复合物被清除或浓度明显降低，同时伍用免疫抑制剂治疗可有效的阻止肾脏疾病的进行性恶化。另一方面，在类固醇激素和免疫抑制剂治疗仍不能阻止进行性肾功能衰竭的情况下，血浆置换疗法与药物治疗合用，可有效的改善肾脏功能。1997年Harada［3］报道对17例急进性肾小球肾炎患者行血浆置换疗法，其中10例在发病1个月内给予血浆置换疗法，随访1～3年，除2例基础肌酐水平较高者外，均保持良好的肾脏功能，其余病例是在免疫抑制治疗过程中应用血浆置换疗法，也有效的改善了肾脏功能。Harada的研究进一步验证了血浆置换疗法在急进性肾小球肾炎治疗中的作用。
目前尚未确立开始血浆置换疗法的标准，一般认为一旦诊断为急进性肾小球肾炎，应尽快进行血浆置换疗法，并且通过肾活检了解病理类型，血清检测自身抗体的种类，给予类固醇激素和免疫抑制剂治疗。
治疗开始后3～5日可连续进行血浆置换疗法，之后每周2～3次，血浆置换量为每次2～4L。可根据内生肌酐清除率、血尿素氮、血肌酐下降及重复肾活检肾组织病理改变判断疗效。一般进行3～5次血浆置换即可看到较好的治疗效果。血浆置换液多采用新鲜冻存血浆，亦可用5%白蛋白溶液替代。血浆置换可采用单纯血浆置换法及双重膜选择性血浆置换法。
1.2 局灶硬化性肾小球肾炎 局灶硬化性肾小球肾炎系指一类原发性肾小球疾病，其病变仅累及部分肾小球及肾小球毛细血管袢的部分小叶的硬化性病变。临床上以蛋白尿或肾病综合征为其主要表现，易出现慢性进展性肾功能下降，终至慢性肾功能衰竭。
高脂血症可引起带有阳离子的ApoB在系膜区沉积、氧化，促进巨噬细胞浸润并分泌细胞因子，引起局部硬化。近年来发现，在一些局灶硬化性肾小球肾炎病人的血液中存在着引起肾小球基底膜白蛋白通透性亢进因子［4］，另外高脂血症可通过LDL受体反应下调引起环孢A进入细胞内的量减少，因此提出清除血液中的LDL可增加环孢A的疗效［5］。Yorioka［6］报道1例患有局灶硬化性肾小球肾炎伴高脂血症，因对类固醇激素及免疫抑制剂治疗无效行LDL吸附血浆置换疗法，3个月后病情得到明显的改善。Iguchi［7］总结了1983年1月至1995年4月11例局灶硬化性肾小球肾炎肾移植术后移植肾成活状况。其11例中有3例在肾移植前行血浆置换疗法，术后均有效的防止了局灶硬化性肾小球肾炎的再发。未进行血浆置换疗法的9例中有4例因再发局灶硬化性肾小球肾炎而使移植肾丧失功能，1例手术后表现为轻度蛋白尿，肾组织学检查为局灶硬化性肾小球肾炎，2年后每月1次血浆置换疗法，有效地控制了局灶硬化性肾小球肾炎的进展，使其肾功能维持在良好状态，2例虽未行血浆置换疗法，但无蛋白尿、移植肾功能良好。结果提示血浆置换疗法可有效的阻止局灶硬化性肾小球肾炎的进展，并防止其再发。
对类固醇激素及环孢A无效的局灶硬化性肾小球肾炎可行血浆置换疗法。每周1～2次，每次置换3L血浆。通过尿蛋白减少，增强类固醇激素及环孢A疗效来判定血浆置换疗法的治疗效果。血浆置换疗法采用LDL吸附法。
1.3 肺出血-肾炎综合征、抗基底膜抗体型 目前将肺出血-肾炎-抗基底膜抗体阳性的一类疾病称为肺出血-肾炎综合征、肾炎为抗基底膜抗体型。
以基底膜(肾小球及肺泡)Ⅳ型胶原、非胶原部分为抗原产生的抗基底膜抗体，作为一种自身抗体而引起基底膜损伤。肾脏病变易导致急进性肾小球肾炎，肺部病变亦随咯血而进行性加重。急性期在给予类固醇激素、[1] [2] 下一页
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