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直肠癌 症状 治疗 |
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1.手术治疗的方式手术治疗是直肠癌获得根治的惟一方法。目前常用于直肠癌的手术方式有以下几种。
（1）腹会阴直肠癌联合切除术（abdominoperinealresection）：即A-P切除术，又称Miles手术，这是治疗直肠癌的经典术式，1908年Miles首先详细描述了这种手术的操作过程，手术要求将肛门、肛管、直肠及其周围的提肛肌和脂肪组织及部分乙状结肠予以切除，还要切除盆腔内结直肠系膜以及系膜内的淋巴组织、盆底腹膜等，并需做永久性乙状结肠造口以使粪便改道。现在人们所作的Miles手术已有别于Miles本人所作的手术，在诸多方面有所改良，这主要表现在：①适应证的改变，许多病例已由后来的一些保肛手术所替代，此种改变的理论基础是对直肠癌淋巴转移规律和逆行直肠壁内扩散的认识；②骶前间隙及会阴部伤口的处理，Miles只用敷料填充伤口，任其开放等待二期愈合，而现在一般将会阴部伤口一期缝合，骶前间隙内放置胶管引流；③淋巴结廓清范围的扩大及相应的自主神经保留的功能性扩大淋巴结廓清；④与Miles手术相结合的联合盆腔内脏器切除；⑤腹壁造口技术，在这方面有了许多的研究和改进。
（2）低位前切除术（Dixon手术）：是Dixon于1939年倡导的保肛手术。手术时将直肠病变根治性切除后作乙状结肠与直肠的端端吻合，该术式最突出的优点是符合生理要求，最大缺点是吻合操作较为困难，尤其是肥胖、骨盆狭小等不利因素时更甚。其指征一般限于距肛缘8cm以上的直肠癌或其他恶性肿瘤，在使用吻合器的条件下，可使距肛缘5cm以上的直肠癌获得切除并完成低位或超低位吻合。
（3）结肠经肛管拖出术（Bacon手术）：这种手术由Babcock（1932）首创，后由Bacon（1945）推广，现在进行的多为改良的Bacon手术。适应于距肛缘6～10cm的直肠癌。如乙状结肠系膜太短。切除肿瘤后无足够长度的结肠拖出肛门，或游离直肠和乙状结肠后血供不良，则不适应做这种手术。腹部操作基本同Dixon手术，会阴部操作是经肛在齿状线上方切断直肠，将乙状结肠从肛门拉下固定于肛门。10～14天后切除肛门外多余结肠，这种手术由于操作比较繁琐，目前多由Dixon手术取代。
（4）经腹直肠切除结肠肛管吻合术（Parks手术）：又称为肛管袖套内结肠肛管吻合术，Parks于1972年提出这一手术方法，他在Bacon手术的基础上进行了改良，同时保留了肛门内外括约肌。这要求保留一定长度的直肠，并将保留之直肠残端黏膜自齿状线上剥除（仅保留内括约肌），然后将结肠自保留之肛管袖套内拖出与肛管行单层缝合。这一手术方法适用于距肛缘5～7cm以上的直肠癌，癌肿远侧直肠切除不少于2cm。经过长期观察，Parks手术的长期效果是良好的，其5年生存率与术后复发率均与Dixon手术差不多。但并发症较多，处理困难。
（5）直肠切除乙状结肠造口术（Hartman手术）：经腹将直肠癌病灶切除后，将远侧直肠残端关闭，并将乙状结肠造口于左下腹部。适用于直肠肿瘤姑息性切除术后或病灶切除后的全身或局部情况不允许行结肠直肠吻合的病例。经过观察如果病人生存超过2年以上而无复发征象者，还可考虑行结肠直肠吻合，消除造口以改善生存质量。
（6）其他：除了以上几种比较常用的术式之外，还有一些术式可供选择：①经肛门直肠肿瘤局部切除术；②后盆腔清除术；③全盆腔清除术；④经骶尾直肠肿瘤局部切除术；⑤经腹骶直肠切除术；⑥经耻骨径路直肠癌低位切除术；⑦腹会阴切除、肛门成形术；⑧腹会阴切除、原位肛门重建术；⑨腹腔镜下直肠癌切除术；⑩姑息性手术：如乙状结肠造口，姑息性局部切除等。这些术式各有其相应的指征，可根据病情需要、医者技术而选择。
2.手术方式的选择直肠癌手术所面临的关键问题仍是保肛问题，众多的术式也是围绕此问题而产生。如何根据病情选用好最适宜的术式，使患者达到既根治了疾病又有良好生活质量，则是专科医师所经常面临的抉择。
（1）直肠的外科分段与术式选择：直肠解剖学上的上中下段分界尚无统一标准，多数学者认为肛管长约3.5cm，距肛管3.5～8.0cm为直肠下段，8.0～12.0cm为直肠中段，12.0～16.0cm为直肠上段。尽管直肠的长度相对恒定，但个体之间仍有较大差异，因此规定这样一个国际公认的标准似乎不切实际。而从外[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] 下一页
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