论文 腹腔镜下结直肠癌手术的若干问题 论文

　　3肿瘤根治原则的评价　　腹腔镜结直肠癌手术是否遵循与传统开腹手术相同的肿瘤根治原则，是否能达到同开腹手术一样的效果尚存争议。与开腹手术一样，外科医生必须遵循所有通过剖腹手术总结出来的原则：①肿瘤完整切除，并清扫相应淋巴结；②术中做到无瘤操作，避免医源性播散；③尽量在根部结扎血管；④切缘充分避免术中肿瘤撕裂或穿孔。　　当运用腹腔镜对肿瘤进行结直肠切除治疗时，应尽量少接触肿瘤，可以用无创伤性肠钳或抓钳抓持远离原发肿瘤的系膜和腹膜实现。笔者的做法是绕肠袢用棉带打结后牵拉棉带以暴露术野。Turbull所提倡的非接触技术，相信可以减少局部和远处活的肿瘤细胞的脱落，在腹腔镜下毫无疑问可以完成。荷兰一个前瞻性研究中，已证实非接触技术可使肿瘤远处转移发生延迟，发生机会减少［20］。　　结直肠癌手术中能否清扫相应的淋巴结对手术效果评价相当重要，许多研究对于开腹与腹腔镜下手术清扫淋巴结数目的比较，其结果无明显差异［16,17］。几组随机对照试验的结果显示，腹腔镜组获得的清扫淋巴结数目和开腹组差异无显著性［11,12,18］。一项包括1990～1999年公开发表的具有清扫淋巴结数目与切缘距离数据的35个研究（3935例病人）的荟萃分析结果显示［19］，腹腔镜结直肠癌手术清扫淋巴结数目比开腹组多0.3～2.14枚。　　有关肿瘤切除缘长度的研究，许多报道表明［17,19］腹腔镜和开腹手术肿瘤标本长度及近端、远端长度差异无显著性。Nelson［21］报道中，分别对比了两种（腹腔镜和开腹）手术方式下所切除结肠标本长度、肠系膜长度、肿瘤近远端肠管长度差异均无显著性。Hartley等［22］对比开腹和腹腔镜两种术式下行直肠TME术，认为标本切缘长度及周径长度差异并无显著性。我们的对照试验显示了腹腔镜下前切除术与开放性手术比较肿瘤远端切除界线的正确性［18］。　　目前较为一致的看法是，就无瘤操作、淋巴结清扫数目和标本切除范围而言，腹腔镜结直肠癌根治手术可以达到和开腹手术相同的效果。

　　4中转开腹率　　由于结直肠癌病变本身的复杂和手术者经验等诸多因素的影响，并不是所有结直肠癌患者都能在腹腔镜下完成手术，有一些病例必须通过开腹手术才能切除病变达到治疗目的。腹腔镜手术成功率和中转开腹率的高低与病例选择、病变复杂程度以及手术者的经验和操作技术水平有很大关系。国内外文献报道的中转率差别较大，早期由于手术者经验不足以及总结例数规模较小，一些文献报道中转开腹率将近50％，但近期的资料结果明显改观，Marusch等［23］在一项多中心前瞻性研究中，报道了1658例结直肠腹腔镜手术，平均中转开腹率为5.2％。Gervaz等［24］回顾了28宗文献共3232例腹腔镜下结直肠手术，中转开腹率为1.9％～40.9％，平均为15.38％。李国新等［25］采用Pubmed检索2000～2005年有关腹腔镜结直肠癌手术中转开腹的文献，对Gibson等8宗共1212例腹腔镜结直肠癌手术进行总结，中转开腹138例，中转开腹率为4.5％～20.0％，平均为11.4％。Leroy等［26］在111例腹腔镜左半结肠切除中中转开腹率仅为4.5％。郑民华等在76例腹腔镜低位直肠癌TME手术中中转开腹率为9.2％［8］。　　中转开腹原因包括非技术性和技术性两方面，非技术性原因主要由于疾病本身原因或癌肿局部条件不允

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